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Allonger le délai, malgré les sérieuses réserves médicales avancées, ne suffira pas : il nous faut travailler davantage pour faire du droit à l’avortement un recours exceptionnel, pour que l’offre des professionnels soit en adéquation avec les demandes de celles qui en ont besoin,…
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Où sont les lieux où ces acteurs peuvent travailler en parfaite connexion ? Je connais des exemples où la PMI (protection maternelle et infantile) et la médecine scolaire se passent les dossiers mais ne peuvent pas se parler. C’est d’ailleurs pour pallier ce manque que la loi d’Adrien Taquet prévoit l’expérimentation de maisons de l’enfant et de la famille où l’ensemble des acteurs et des protagonistes de l’enfance se retrouvent et travaillent autour d’un projet de santé, comme on le fait dans les maisons et pôles de santé. Tel est l’objet de cet amendement.
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Le premier frein est la difficulté rencontrée pour appliquer effectivement les formations pluriprofessionnelles en protection de l’enfant, et c’est là que nous devrions d’abord porter notre attention, afin de faciliter cette démarche. Peut-être se pose-t-il une question de moyens, et peut-être est-ce aussi une question d’organisation, mais c’est vraiment la première étape à franchir avant d’organiser une nouvelle formation sur un thème interprofessionnel. En effet, nous n’en sommes pas encore à la protection de l’enfant.
C’est ce que me disent des infirmières scolaires, qui regrettent de ne pas avoir eu de formation, et des directeurs d’école, qui déclarent se sentir parfois un peu démunis, ne sachant pas trop de quel côté se tourner. Voilà quelques instants, une principale de collège me disait qu’elle venait de prendre ses fonctions sans avoir reçu de formation.
Il ne me paraît ni cohérent ni efficace d’ajouter dans un article supplémentaire, en plus de l’article L. 542-1 du code de l’éducation, une formation sur le harcèlement scolaire, même si je suis tout à fait convaincue, comme vous tous, que c’est une vraie question, et une question de santé publique.
Les professionnels concernés par la formation prévue à l’article L. 542-1 sont précisément ceux que cite l’actuel article 3. Il est donc proposé de ne pas multiplier les dispositifs et d’intégrer la prévention des faits de harcèlement à la formation déjà existante.
Arrêtons de découper la santé des enfants en morceaux – comme l’éducation en matière de sexualité ou d’addictions. L’approche doit être globale, sans quoi nous risquons d’affaiblir la formation en multipliant les injonctions.
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Le harcèlement fait partie d’une problématique de santé sociale, qui doit être portée d’une manière continue et ne peut pas être traitée seulement par l’information. Du reste, les études démontrent qu’une information est efficace sur ceux qui sont déjà convaincus, et ne touche pas ceux qui ne le sont pas, en particulier les adolescents, pour qui les interdits ne sont pas le levier le plus efficace – même si je comprends bien qu’on veuille rappeler ces interdits. Ce n’est cependant pas cela qui jouera sur leur comportement.
Rendre les élèves acteurs, responsables, capables d’un acte critique face à des faits de violence engagera davantage dans une démarche de fond, efficace, que peut favoriser un comité d’éducation à la santé et la citoyenneté.
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D’autres voies existent pour améliorer le climat scolaire et lutter contre le harcèlement scolaire : développer les compétences psychosociales, domaine dans lequel nous n’avons pas atteint nos objectifs ; s’appuyer sur les ressources et expertises en santé publique déjà existantes, non seulement dans les ARS – agences régionales de santé – ou à Santé publique France, mais également dans la sphère éducative – je pense aux médecins scolaires ; réorganiser les missions de la santé scolaire pour la rendre efficace, comme de multiples rapports le recommandent depuis dix ans ; évaluer qualitativement les actions déjà menées pour les corriger ou les développer : en bref diffuser une culture de santé publique. L’approche que nous retenons doit non pas nous donner seulement le sentiment d’agir mais bien s’inscrire dans une logique d’action efficace, globale et cohérente.
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Par ailleurs, il n’est pas vrai que des mesures incitatives s’appliquent depuis longtemps ; les plus importantes sont très récentes.
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J’observe un début de stigmatisation vis-à-vis des professionnels de santé. Pourtant, ils se sont bien relevé les manches lors de la crise sanitaire – les médecins en particulier, mais aussi les jeunes étudiants, que je salue. Nous devons rendre hommage aux apprentis médecins, car notre système de soins tient grâce à eux. Pour avoir échangé avec eux, je sais qu’ils vivent douloureusement ce débat.
Les étudiants en médecine sont pourtant conscients de leur responsabilité vis-à-vis des concitoyens. Dans ma circonscription, au moins trois ou quatre jeunes se sont portés volontaires pour exercer dans les maisons de santé. Il est donc dommage de parler d’eux comme s’ils ne pensaient qu’à eux-mêmes et avaient oublié l’engagement que leur métier implique. Je profite donc de l’occasion pour les assurer de ma reconnaissance et les remercier de leur dévouement en ces temps de crise sanitaire.
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Cet effet prouvé s’explique notamment par le fait que l’activité physique rend la métabolisation du glucose beaucoup plus facile. La pratique du sport pourra permettre au diabétique de diminuer sa prise d’insuline ou d’autres traitements, voire de se passer de médicaments si la maladie est prise en charge très tôt. Au vu de ce constat, on pourrait croire que la pratique du sport est préconisée très fréquemment aux malades. En interrogeant encore récemment un confrère dans le cadre de la rédaction de ce rapport, j’ai constaté que ce n’était pas le cas. Il m’a dit qu’il ne prescrivait pas d’activité physique comme levier thérapeutique, tout en admettant que ce serait une bonne idée. C’est dire que cela ne fait pas partie de la culture et de la formation des professionnels de santé !
Une fois les bienfaits de l’activité physique connus de tous et promus par les professionnels de santé, se pose la question du lieu de la pratique. En matière d’offre d’activités physiques adaptées, un gros travail reste à faire. Si les maisons sport-santé sont en pleine expansion, elles émanent souvent d’initiatives locales et ne sont pas forcément coordonnées entre elles. Dans certains territoires, où elles sont nombreuses, elles se spécialisent pour éviter de se concurrencer ; dans d’autres, cependant, elles sont inexistantes. À notre avis, il faudrait clarifier les missions de ces structures et mettre l’accent sur leur rôle de référent.
Forte de l’expérience de la mission d’évaluation sur l’alimentation saine et durable que j’ai conduite avec Julien Dive, je pense que la promotion de l’activité physique pourrait être un levier puissant de prévention primaire des pathologies chroniques. Or il est un autre domaine, que je connais très bien et qui me tient particulièrement à cœur, où cette prévention est insuffisante : la santé à l’école. Il faudrait prendre le sujet à bras-le-corps.
Quels sont les besoins fondamentaux des enfants ? De quoi ont-ils besoin pour mener leur vie de tous les jours et être en bonne santé ? L’activité physique est un besoin fondamental quotidien. Étant des cueilleurs-marcheurs, nous sommes physiologiquement conçus pour bouger tout le temps, alors que nous sommes devenus très sédentaires.
Autres besoins fondamentaux : dormir, boire, manger, éliminer. En y regardant de près, on se rend compte qu’ils ne sont pas toujours bien pris en compte à l’école. Une fois sortis de la moyenne section de maternelle, les enfants ne font plus de sieste, alors qu’ils en auraient besoin pour acquérir plus facilement les compétences demandées. Pour qu’ils puissent boire, y a-t-il des distributeurs d’eau à disposition ? J’en ai vu à l’Assemblée, mais pas beaucoup dans les écoles. Quant à l’élimination, c’est un vrai sujet. En raison des soucis de discipline et des peurs d’adulte liées à la sécurité, les enfants, à l’école, ne peuvent pas aller aux toilettes en cas de besoin.
Pour l’activité physique, le même constat d’insuffisance est posé. Sous l’égide de M. Blanquer, une expérimentation est conduite dans certaines écoles élémentaires où les enfants pratiquent trente minutes d’activité physique, ce dont je me réjouis. Cependant, l’expérience ne concerne que peu d’écoles alors que l’activité physique est un besoin fondamental. Lors de mes temps d’échanges avec les jeunes dans les écoles, au bout d’une demi-heure, je leur demande de se lever pour que nous fassions tous trente seconde d’étirements. Tout le monde se demande ce que fait la députée !
Nous prônons donc une politique beaucoup plus incisive à l’école. Comme je vous sais très impliqué dans la protection des enfants, monsieur le secrétaire d’État, je ne doute pas que vous serez un vrai facilitateur dans ce domaine.
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Disons-le franchement, malgré les efforts entrepris depuis 2017, la révolution de la prévention que l’on nous avait annoncée n’a pas eu lieu. Elle n’est évidemment pas chose aisée. Depuis le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2003, différents travaux ont souligné les difficultés de gouvernance, de pilotage, de financement et d’évaluation de la politique de prévention. Ces difficultés ne datent donc pas d’hier. Au problème structurel s’ajoutent des constats que nous connaissons bien, mais qu’il est toujours bon de rappeler.
La population française est vieillissante. L’espérance de vie en bonne santé de nos concitoyens est de dix ans inférieure à celle de nos voisins européens, en particulier les Suédois – dix ans ! Les maladies infectieuses ont été remplacées par un nombre grandissant de pathologies chroniques et les inégalités sociales et territoriales en matière de santé ont été mises en évidence par la crise sanitaire. La révolution de la prévention implique de bouleverser certaines logiques. Le temps qui m’est imparti pour cette intervention étant inversement proportionnel à l’étendue du sujet, je me limiterai à trois défis importants.
Le premier est la nécessité de renforcer résolument notre action en matière de prévention primaire, laquelle constitue un levier puissant de réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé. Tel est précisément l’objet du plan national de santé publique, mais je regrette que le comité interministériel qui le pilote ne se soit pas réuni depuis 2019. Nous avons certes affronté depuis une grave crise sanitaire, mais celle-ci aurait justement pu faire l’objet d’une réunion de ce comité.
La prévention primaire implique d’agir plus résolument sur l’environnement et les comportements, notamment par la réglementation de certains produits, l’amélioration de l’information et de la promotion de la santé et la politique fiscale. Ces sujets sont évoqués par la Cour des comptes, dont je partage les constats et les préconisations. Je veux cependant insister sur le fait que les comportements favorables à la santé se construisent dès l’enfance. Nous devons donc rendre bien plus efficaces et robustes les services collectifs de prévention et d’éducation en matière de santé, aujourd’hui éparpillés autour d’une multitude d’actions sans cohérence d’ensemble.
En ce qui concerne l’activité physique, nous avons proposé, avec Régis Juanico, de l’intégrer dans les savoirs fondamentaux. De la même manière que nous ne concevons pas une journée scolaire sans déjeuner à la cantine, nous ne pouvons plus concevoir une journée au cours de laquelle les élèves resteraient assis derrière leur bureau des heures d’affilée. Le premier défi est donc de changer de logique en considérant la prévention dès le plus jeune âge, non plus comme une politique utile bien qu’accessoire, mais comme un axe fondamental. Un tel changement affectera positivement le comportement des jeunes à l’égard de leur santé, mais aussi leur réussite scolaire.
Le deuxième défi que nous devons relever est le dépassement du tout curatif dans la construction de notre système de santé. Il existe une contradiction entre l’intérêt de la société de s’assurer que chacun est en bonne santé et l’intérêt de notre système de santé de multiplier toujours plus le nombre d’actes et donc le nombre de malades. Il faut développer la culture de santé publique, qui n’a pas encore pleinement fait son entrée dans la formation initiale et continue des professionnels.
Nous avons constaté, avec Régis Juanico, les lacunes de la formation des médecins dans le domaine de l’activité physique et leur difficulté à prescrire une activité physique adaptée. Nous proposons de valoriser cette prescription, qui constitue une thérapeutique à part entière, et de mieux structurer les maisons sport-santé, qui ont tant de mal à se développer. Si nous parvenons à relever ce deuxième défi, au-delà des bénéfices pour la santé des Français, ce sont bien des économies qui seront à la clé pour notre système de santé.
Le troisième défi est le pilotage des politiques de prévention en santé publique et leur portage politique. En ce qui concerne le pilotage, nous constatons l’interminable répétition des plans thématiques, de qualités diverses – il y en a eu 51 entre 2003 et 2013. Nous proposons, quant à nous, la création d’un document unique permettant d’établir des priorités dans les objectifs de santé publique et de définir un calendrier de mise en œuvre et une évaluation. Chaque objectif devra être adossé à une organisation. Le problème, à nos yeux, n’est pas tant la « coordination des acteurs » – nous avons trop entendu ces mots, que je ne supporte plus ! – que la clarification du rôle de chacun.
Quant au portage politique, la prévention est une politique transversale, qui concerne autant le ministère de l’éducation nationale, de la jeunesse et des sports, le ministère chargé des transports, le ministère de l’agriculture et de l’alimentation, le ministère de la transition écologique et le ministère chargé de l’industrie. Chacun d’eux a ses priorités, parmi lesquelles ne figure pas nécessairement la prévention en matière de santé. Pour mener la révolution de la prévention, nous proposons la création d’un ministère délégué chargé de la prévention, auprès du ministre des solidarités et de la santé. Nous disposerions ainsi d’une autorité politique chargée de veiller à la déclinaison des politiques de prévention en santé publique.
En conclusion, dans cette période de crise que nous traversons, nous souhaitons évidemment que le système de santé tienne et que nous puissions renforcer l’accès aux soins. Néanmoins, pour préserver notre système de santé, nous devons aussi nous assurer que les personnes ne sont pas malades. Tel est le sens de la politique volontariste et structurée de prévention que nous appelons de nos vœux.
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Or la France est en retard : si l’on prend l’exemple de l’espérance de vie, qui est à peu près équivalente à celle de nos voisins européens, on constate en revanche que l’espérance de vie en bonne santé est, en France, inférieure à la moyenne européenne ; par comparaison avec la Suède, l’écart est même de dix années. Les marges de progrès sont donc importantes.
Le rapport de la Cour des comptes du 1
Au vu de ces différents constats, il paraît opportun que le conseil d’administration dresse un état des lieux des constats épidémiologiques locaux et de la mise en œuvre des actions de prévention avec l’ensemble des acteurs concernés, comme il le fera d’ailleurs en matière de désertification médicale.
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Plutôt que d’ajouter une couche au dispositif existant, qui comporte déjà une formation sur la protection des enfants, assurons-nous que cette dernière est opérante, et interrogeons-nous sur l’opportunité d’y intégrer un module consacré au harcèlement. Privilégions une approche globale à des initiatives dispersées, qui ne contribueront pas à préserver la santé des enfants.
Essayons de promouvoir ensemble une approche plus globale, car une organisation en silo, telle qu’elle existe actuellement, ne bénéficie pas à la promotion de la santé de nos enfants.
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