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Par ailleurs, les étudiants empruntant des passerelles que nous appelons tous de nos vœux – les professionnels de santé ou d’autres professionnels qui choisissent de s’engager dans les études de médecine après avoir exercé un autre métier – connaissent de grandes difficultés matérielles : l’existence des CESP doit leur être particulièrement signalée.
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Cependant, plusieurs points dans la rédaction de l’article ne me paraissent pas réalistes – c’est pour cela que nous avons déposé un amendement. Ainsi, il n’est pas réaliste de supprimer les capacités de formation, parce que l’on ne peut pas y répondre très rapidement ; les conséquences en sont presque aussi lointaines que celles du numerus apertus.
Il y a un moment important dans la vie d’un étudiant en médecine : ce que l’on appelait autrefois le concours de l’internat. Il a souvent pour conséquence l’affectation dans une autre région que celle souhaitée initialement. Une réforme a été conduite : le classement national n’existera plus et une procédure nationale d’appariement dématérialisé sera appliquée. Il n’empêche que les étudiants ne poursuivront pas forcément leurs études là où ils les auront commencées. On se retrouve donc à nouveau face à un brassage dans la répartition des étudiants. Je trouve l’idée intéressante, mais il faudrait l’affiner et l’appliquer plutôt au moment du concours de l’internat, pour les trois années de médecine générale.
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Face à cette détérioration de l’offre et compte tenu du vieillissement de la population, les demandes en soins apparaissent colossales et ne le seront que davantage demain : nous nous devons d’anticiper ces besoins.
C’est après la visite de plus de 150 hôpitaux et EHPAD que M. Jumel, rapporteur de la proposition de loi au nom du groupe de la Gauche démocrate et républicaine, a tenté d’apporter des solutions aux préoccupations des Français, sur lesquelles nous sommes tous les jours interpellés. Son très riche rapport ajoute des éléments précis et sourcés sur la désertification médicale, éléments tout à fait essentiels à la réflexion sociétale que nous devons entamer sur cette question.
Phénomène très occidental, la désertification médicale questionne notre rapport aux autres et à la vieillesse, ainsi que nos modes de vie. Le système de santé doit être réfléchi en cohérence avec l’évolution de notre société.
Avec le plan de 2017 pour l’égal accès aux soins dans les territoires, et surtout avec la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, des pistes ont été explorées, telles que la suppression du numerus clausus au profit d’un numerus apertus, l’exercice coordonné, ou encore le stage obligatoire en ambulatoire pour les étudiants en médecine – autant de solutions dont nous ne pouvons encore analyser les effets.
Par ailleurs, le déploiement des infirmiers en pratique avancée renforce la médecine généraliste, grâce à une collaboration étroite avec les médecins. De la même manière, la création et l’aide à l’installation de 4 000 assistants médicaux contribuent au soutien de l’exercice libéral, dégageant les médecins de tâches administratives et de gestes non médicaux chronophages.
Nous savons néanmoins que de nombreux défis se dressent encore devant nous pour permettre aux Français de bénéficier d’un meilleur suivi médical. Cela étant, si le groupe Agir ensemble partage l’ambition de cette proposition de loi, nous n’adhérons pas à l’ensemble des solutions qu’elle contient.
Nous ne sommes pas favorables à la suppression, prévue à l’article 1
Avec mes collègues du groupe Agir ensemble, je défendrai également deux amendements visant à ajouter deux articles à la proposition de loi, car une politique d’attractivité réelle doit être menée dans les territoires. Le premier vise à renforcer l’information du Parlement sur le développement des stages en ambulatoire et le second à encourager la signature de contrats d’engagement de service public.
À titre personnel, je voterai l’article 2, surtout pour son application dans les zones sous-denses, car nous savons que la majorité des étudiants choisissent d’exercer là où ils ont étudié, ayant souvent parallèlement commencé à construire leur vie familiale. Cet article aurait pour effet d’ouvrir davantage de recrutements, en particulier dans le cadre de passerelles, pour des étudiants déjà en activité professionnelle, mais dont la situation financière est précaire.
En revanche, le groupe Agir ensemble se montre réservé quant aux articles 3 à 6.
Si nous comprenons l’objectif de l’article 3, qui vise à réguler l’installation en médecine de ville pour rééquilibrer les effectifs de médecins libéraux en fonction des besoins de santé sur le territoire, nous y sommes opposés.
Premièrement, le dispositif ne pourrait fonctionner que pour les professions dites dynamiques, dont les effectifs sont suffisamment importants pour couvrir l’ensemble du territoire. Or il n’existe plus d’endroit en France où les médecins sont trop nombreux.
Deuxièmement, une telle mesure pourrait conduire les médecins à opter pour un exercice non conventionné et donc non remboursé par la sécurité sociale, ce qui créerait une médecine à deux vitesses.
Enfin, il nous paraît inopportun d’introduire quelque mesure que ce soit qui n’aurait pas été élaborée en concertation avec les professionnels. On ne peut espérer assurer un exercice de qualité quand on contraint : la désaffection pour la médecine de ville n’en serait que plus grande.
Ainsi voterons-nous en faveur de l’article 1
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Cet article permettra de rendre plus effectif le droit à l’avortement. Il y a encore des médecins qui utilisent cette double clause de conscience, comme nous l’appelons, pour refuser une IVG, alors qu’ils n’en avaient pas nécessairement besoin.
Je ne sais pas quels arguments nouveaux nous pouvons utiliser pour convaincre ceux qui pensent que nous retirons des droits aux médecins. Mais je voudrais rappeler que la clause de conscience générale existe, et permet déjà à un médecin ou à une sage-femme de refuser tel ou tel acte, quel qu’il soit. Les clauses de conscience spécifiques existent non seulement pour l’IVG, mais aussi pour la stérilisation définitive ou encore le travail sur les cellules souches : elles ont été faites pour rassurer certains praticiens, à qui la clause générale pouvait paraître insuffisante.
Depuis cinquante ans, les médecins ont tous été formés à ces questions ; ils savent qu’ils n’ont pas besoin de mobiliser cette clause de conscience spécifique.
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Peut-être avez-vous reconnu ces mots : ce sont ceux de Simone Veil, prononcés dans son discours du 26 novembre 1974. Ils me semblent toujours aussi appropriés. Parce que le monde a changé, parce que les temps ont évolué depuis 1974 et parce que la situation actuelle est loin d’être parfaite ; parce que nous savons tous que Mme Veil a dû faire beaucoup de compromis pour pouvoir faire examiner et voter son projet de loi, nous devons saisir la possibilité qui nous est offerte d’avancer pour répondre à la détresse de milliers de femmes – on ne sait pas combien elles sont exactement, mais on estime que huit femmes par jour sont obligées de se rendre à l’étranger pour avorter. Pour ces huit femmes par jour, le groupe Agir ensemble soutiendra tout au long des débats la présente proposition de loi ; évidemment, nous nous opposerons à la motion de rejet préalable.
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Surtout, nous faisons les choses dans l’ordre, car commencer par la formation, c’est permettre le développement de métiers adaptés à notre époque et aux besoins de notre société. Beaucoup de demandes d’adoption de décrets ont été faites, relatives à la périnatalité, à l’abandon durant les études, à la difficulté de travail. Monsieur Ruffin, je vous remercie, encore une fois, à cet égard, d’avoir retiré vos amendements, en faveur d’une position plus mesurée. Cette profession est difficile, car elle touche à l’intime : il est facile de se laisser emporter par la provocation, dès lors que l’on s’exprime sur ce qui fait le quotidien de ce métier.
Même s’il n’est pas d’usage de faire mention de ses expériences personnelles, j’ai travaillé pendant trente ans dans des maternités et je connais les difficultés inhérentes à la profession de sage-femme. Je connais le mal-être des femmes qui accouchent et qui se sentent dépossédées : actuellement, une femme sur quatre se dit dépossédée et insatisfaite de son accouchement, non pas en raison de l’absence de personnels compétents, mais parce que ceux-ci se sentent évincés de leur travail par des charges lourdes et qu’ils ne sont plus en mesure de faire face. Ainsi, la réforme de la formation des sages-femmes nous permettra de tendre vers l’adéquation que nous recherchons.
Merci à tous , pour toutes les femmes qui auront des enfants dans les années à venir, avec ces nouvelles sages-femmes et leurs consœurs – les presque 25 000 sages-femmes actuelles, qui évolueront de concert avec les nouvelles étudiantes –, pour, je l’espère, des naissances meilleures.
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Enfin, je ne souhaite pas que nous élargissions le périmètre du texte en incluant des rapports. En effet, nous espérons un vote conforme du Sénat, afin que la loi entre en vigueur aussi rapidement que possible. Or vous connaissez l’antipathie que nos chers collègues sénateurs nourrissent pour les rapports. Je vous demande donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
Toutefois, je me permets à l’occasion de la défense de votre amendement d’interpeller le Gouvernement afin qu’il nous indique dès maintenant quelles mesures il compte prendre pour inciter les étudiants et sages-femmes à s’installer dans les zones concernées.
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D’abord, je veux rectifier un point de votre exposé sommaire : les changements apportés aux nomenclatures ne devraient pas avoir de conséquence directe sur la rémunération des sages-femmes. Toutefois, il s’agit d’un apport symbolique majeur par la place qu’ils donnent aux sages-femmes dans les classifications sociales.
Une fois de plus, je vous demande de retirer vos amendements, à défaut de quoi je prononcerai un avis défavorable. En effet, ce changement nécessite un certain temps. L’INSEE réalise des comparaisons de longue durée entre des séries ; il lui faut un moment pour effectuer les articuler, ce qui impose un délai supérieur à six mois. Nous connaissons tous les difficultés techniques et administratives qu’il faut surmonter pour avancer. Ainsi, je partage votre impatience, mais je vous demande de faire preuve de réalisme.
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Ramener la physiologie au cœur de la naissance, en permettant aux sages-femmes de faire des recherches sur la maïeutique, la physiologie de l’accouchement et la santé génésique des femmes, c’est ce que nous faisons en ce moment même au travers de ces modestes articles relatifs à cette profession ô combien difficile, qui a été éloignée de son cœur de métier. Vous le savez, c’est parce que sa mère était sage-femme que Socrate a utilisé le terme de maïeutique pour illustrer l’idée de faire accoucher les personnes de leurs idées.
Cette mesure donne enfin aux femmes leur juste place dans notre société ; elle prend en considération ce que signifie donner la vie, assurer la transmission et la perpétuation. Il s’agit de réfléchir à la façon dont nous accueillons les nouveaux humains. Cela change tout, fondamentalement.
Je le répète : l’article 3 peut sembler quelconque et de peu d’importance, mais il crée un statut qui autorise la double appartenance ; il ouvre davantage de possibilités de concilier des activités d’enseignement et de recherche avec une activité clinique, dans le secteur libéral, en ambulatoire et, surtout, dans les maisons de naissance. Cela permettra réellement de ramener cette profession d’une très grande noblesse à son cœur de métier.
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Ensuite, concernant les sages-femmes qui souhaiteraient évoluer vers le diplôme d’État de docteur en maïeutique, nous devons passer par la formation continue. Des dispositifs existent déjà, mais mériteraient d’être développés ; cela viendra dans un deuxième temps. Quoi qu’il en soit, votre amendement ne répond pas à cette question légitime. En conséquence, demande de retrait, sinon avis défavorable.
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Évidemment, je ne peux que rejoindre votre propos sur les violences obstétricales et gynécologiques ; nous faisons tout le même constat. Toutefois, il n’est pas du ressort de l’Assemblée nationale de définir le cursus, le contenu pédagogique et le référentiel des formations. Je vous demande donc de retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
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Je souhaite toutefois la replacer dans son contexte pour répondre aux interpellations de Mme Ali et de M. Ruffin. Elle porte sur la formation des sages-femmes, question qui est constamment repoussée, quand on envisage l’évolution des professions de santé, car l’on traite toujours des symptômes et non des causes – vous m’excuserez cette image médicale.
Pour cette proposition de loi, inscrite dans une niche parlementaire, j’ai dû opérer un choix, car la première proposition de loi que j’avais déposée, visant à faire évoluer la profession de sage-femme, comptait vingt-six articles et traitait de manière presque exhaustive de toutes les problématiques la concernant. En définitive, mon choix s’est porté sur la formation, car c’est ainsi que nous pourrons réellement changer les choses dans le temps long.
Les autres demandes, concernant la situation des sages-femmes, leur statut, leurs compétences et les décrets sur la périnatalité – je partage tout à fait votre propos sur ceux-ci, monsieur Ruffin – ne sont pas au cœur de cette proposition de loi. Ce n’est donc ni le lieu ni le moment de les traiter, même si l’on peut vouloir saisir chaque occasion de parler de cette magnifique profession et de toutes les difficultés qu’elle rencontre.
Madame Ali, le problème des enseignants devrait être résolu grâce à l’article 4 du présent texte. En effet, nous créons un statut , en élargissant l’application le statut de bi-appartenance à tout le secteur privé et libéral ; ce n’était pas le cas jusqu’à présent. Nous y reviendrons.
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Je me réjouis que la représentation nationale puisse s’exprimer aujourd’hui sur la proposition de loi. Je remercie l’ensemble des parlementaires présents aujourd’hui, les 136 députés cosignataires du texte qui m’ont fait confiance et, bien évidemment, les membres de mon groupe, le groupe Agir ensemble, pour l’attention qu’ils lui ont portée.
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C’est pourquoi je souhaite introduire mon propos sur la présente proposition de loi par les mots d’un homme, le docteur Denis Mukwege, un homme qui a consacré sa vie à cette cause. Dans son dernier livre, , il dit de l’accouchement qu’il est le « moment où les femmes sont les plus vulnérables et les plus puissantes ». Il ajoute que « l’attitude des hommes vis-à-vis de l’accouchement dans une société donnée permet de savoir si les femmes y sont libres et respectées ».
Je pense que tout est résumé dans ces phrases. On ne peut que rejoindre cette analyse. L’importance que nous prêtons dans une société au moment de la naissance est révélatrice du degré d’égalité entre les femmes et les hommes. Car ce moment a très longtemps été, dans nos sociétés occidentales et encore en bien d’autres endroits dans le monde, un moment caché, délaissé, voire honteux, un moment exclusivement de femmes, accompagnées par d’autres femmes, les sages-femmes, où les hommes n’apparaissent qu’en tout-puissants.
Cette histoire exclusivement féminine explique beaucoup de choses pour la reconnaissance d’une profession, pourtant médicale depuis 1803, soit plus de deux siècles. « Des bonnes femmes qui s’occupent de bonnes femmes », comme le résumait si bien l’une d’entre elles. Beaucoup l’ignorent mais ce métier a été exclusivement féminin jusqu’en 1982. Il n’y a que depuis quarante ans que les hommes, en France, peuvent exercer cette profession médicale.
Aussi, en parallèle de l’évolution de l’égalité femmes-hommes, la profession de sage-femme a progressé dans sa reconnaissance, mais toujours par à-coups, au prix de luttes incessantes et la plupart du temps dans une quasi-indifférence. Au fur et à mesure que la naissance a été sécurisée, au travers d’une hospitalisation généralisée, d’une médicalisation et d’une technicisation croissantes, les sages-femmes ont vu leur rôle évoluer, leurs compétences s’élargir, mais leur statut est resté, lui, inchangé. C’est pourquoi je ne peux m’empêcher de voir, dans les raisons de cette nécessaire proposition de loi, le reflet d’une violence symbolique, d’une discrimination qui perdure et d’une injustice que l’on tente de faire entendre.
Le métier de sage-femme est depuis trop longtemps déconsidéré, indépendamment de sa qualité et de son utilité sociétale. Un mal-être profond s’est alors installé au sein de la profession. Il est justifié.
Dans l’intérêt nouveau porté par l’ensemble de la nation à leurs très récentes mobilisations, dans le travail transpartisan que je salue dont cette proposition de loi est le résultat, dans les avancées déjà votées ici et dans les prises de position gouvernementales réaffirmant le caractère médical de la profession, je veux voir, j’espère voir, le symbole d’une société qui évolue, je veux y lire une volonté nationale d’avancer sur le sujet.
Bien sûr, ce texte ne répondra pas à l’ensemble des problèmes à résoudre pour une pleine et entière reconnaissance de la profession, car c’est bien de reconnaissance qu’il s’agit, comme pour l’ensemble des professions de santé, mais il propose de commencer par la base, les fondations de la profession : la formation. Nous souhaitons ainsi mettre fin à des clivages dépassés entre les professionnels médicaux et reconnaître collectivement les responsabilités et les compétences étendues d’une profession jusqu’alors minorée.
Cette proposition de loi se concentre sur quatre points clés, points de départ pour accéder à la reconnaissance de la profession. L’amorce d’un processus d’intégration universitaire commencée dès 2009 est aujourd’hui à l’arrêt et souffre de l’absence d’une directive précise. La très lente et hétérogène intégration universitaire des trente-cinq écoles de sage-femme de notre pays est dénoncée par tous, lors des auditions, comme une anomalie.
L’article 1
L’intégration universitaire est complémentaire de l’acquisition de savoir-faire pratiques, notamment à travers le développement et la diversification des terrains de stage. C’est l’objet de l’article 1
En parallèle de la diversification des stages, l’article 2, modifié par la commission des affaires sociales, répond à l’une des préoccupations majeures formulées par la profession. Celui-ci comprend une révision de l’ensemble de la formation des premier et deuxième cycles, ainsi que la mise en place d’un troisième cycle d’études. Une formation très dense d’une grande qualité mais qui se devait d’être rééquilibrée. À l’issue du troisième cycle d’études, la soutenance et la validation d’une thèse d’exercice conféreront ainsi le diplôme d’État de docteur en maïeutique aux étudiantes sages-femmes.
Spécialistes de la physiologie, les sages-femmes sont source d’un savoir qu’il nous faut apprendre à cultiver. Elles représentent l’autorité médicale, construisant les connaissances sur la santé génésique, la grossesse et les accouchements. Les empêcher d’accéder à la recherche, c’était refuser de reconnaître leur utilité et la grande valeur ajoutée qu’elles peuvent apporter dans ces domaines. L’article 3 y met un terme en donnant enfin la possibilité aux enseignantes-chercheuses de la filière maïeutique d’exercer simultanément leur activité clinique et leur activité d’enseignement et de recherche. En créant un statut , cet article accorde la double expertise à l’ensemble des sages-femmes enseignantes-chercheuses, qu’elles travaillent à l’hôpital public, dans des établissements privés ou en ambulatoire.
Alors que nous ne disposons que de deux maîtresses de conférences en maïeutique et d’une seule professeure des universités, pour une population de 67 millions d’habitants, cet article est le bienvenu et est largement salué par la profession. Il est en réalité d’utilité publique. L’adage « On enseigne bien que ce qu’on fait et on ne fait bien que ce qu’on enseigne » doit nous guider. Une combinaison optimale entre théorie et pratique permettra aux deux versants de s’enrichir mutuellement.
Enfin, l’article 4 remonte aux sources d’un profond malaise. Il est proposé de modifier les nomenclatures NAF – nomenclature d’activités française – et PCS – professions et catégories socioprofessionnelles – de l’INSEE, qui classent les sages-femmes avec les infirmières ou en catégorie de « professions intermédiaires » depuis 1982. Elles seront ainsi reclassées, comme le prévoit le code de la santé publique, à l’instar des professions médicales, à la place qui est la leur. Nous avons confiance en elles et au travail de qualité qu’elles réalisent. Preuve en est : au sein de cette législature, leurs compétences n’ont cessé d’être réaffirmées et élargies.
Je tiens à saluer les très récentes annonces faites par le Gouvernement, qui signe, par le protocole d’accord trouvé, des avancées importantes pour la profession, avec la revalorisation nette de 500 euros par mois pour les sages-femmes hospitalières à compter du 1
Cette proposition de loi s’inscrit donc dans un continuum. Elle fédère et fait consensus ; à aucun moment nous n’avons entendu un dissensus lors des auditions et consultations menées. Elle répond à une demande d’un meilleur accompagnement de la part des professionnelles, des parturientes et des femmes en général – où l’humain est enfin replacé au cœur de l’échange.
Si les sages-femmes françaises sont les premières d’Europe en compétences et en responsabilités, cela n’en sera que plus vrai demain, pour répondre aux besoins en santé de notre population.
Avec ce texte, nous effectuons un changement de paradigme. Pour construire le système de santé de demain et l’hôpital du futur, nous devons déplacer notre centre de gravité, « médicocentré » et « hospitalocentré », pour laisser toute leur place à des professions peu visibles jusqu’à maintenant. Chacun connaît le proverbe : « Mieux vaut prévenir que guérir. » Nous l’approuvons tous, et pourtant, combien des lois que nous adoptons relèvent-elles de la prévention ? Dans le domaine de la santé, la prévention, qui est la plus redoutable et la plus efficace des armes pour lutter contre la maladie …
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Le travail d’intérêt général est une peine très intéressante pour certains auteurs d’infractions en ce qu’elle permet de sanctionner mais également de réparer, voire de réinsérer. Le Gouvernement a mené différentes actions pour développer les travaux d’intérêt général et en faire la peine alternative phare.
Malgré plusieurs avancées législatives, il existe de nombreux freins à la création de postes de TIG. C’est pourquoi un soutien de l’État en direction des collectivités territoriales par une dotation fléchée rattachée au Fonds interministériel de prévention de la délinquance en préfecture est envisageable. Le TIG entre en effet dans le cadre du FIPD qui est destiné à financer la réalisation d’actions dans le cadre des plans de prévention de la délinquance.
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