La propagation de covid-19 est la première à être causée par un coronavirus et elle met en danger tous les habitants de la planète. Selon l’Organisation mondiale de la santé, l’épidémiologie mondiale actuelle du SRAS-CoV-2 se caractérise par la poursuite de la propagation mondiale rapide du variant omicron. Tous les autres variants continuent de diminuer dans les six régions de l’OMS. La vaccination constitue l’action de santé publique la plus efficace et la plus rentable pour sauver des millions de vies et la mise au point d’un vaccin, dans un délai de moins de dix mois, contre un virus inconnu, grâce à une technologie nouvelle, a constitué à l’évidence une prouesse technologique sans précédent. Beaucoup de vaccins ont en effet nécessité des années de mise au point. Les vaccins ont pu tenir leur promesse, c’est-à-dire sauver des vies, offrir une protection très élevée contre les formes graves de la maladie et éviter des décès. On peut se réjouir aujourd’hui de l’évolution positive du futur vaccin Sanofi, purement français. Cependant, la pandémie est un révélateur et un accélérateur des inégalités, de la pauvreté et de l’insécurité dans les pays et territoires vulnérables ou fragiles. Selon le directeur général de l’OMS : « Si nous mettons un terme à l’inégalité vaccinale, nous pouvons mettre fin à la pandémie. Si nous permettons à cette inégalité de persister, nous permettons à la pandémie de perdurer. » Les pays d’Amérique du Nord et d’Europe de l’Ouest affichent des taux de vaccination de leur population supérieurs à 50 %. Les pays du Sud et les pays africains, de leur côté, peinent à vacciner leurs populations. Pour mettre fin à la pandémie, il faut vacciner le monde entier. Or plus de 75 % de tous les vaccins ont été administrés dans seulement dix pays. À peine 7 % des habitants des pays à faible revenu ont reçu une dose de vaccin : seulement 11 % des Africains, par exemple, ont reçu au moins une dose à ce jour. Les pays pauvres et émergents étant confrontés à la faiblesse de leur système de santé, seule la solidarité vaccinale permettra d’agir contre le développement et la propagation de nouveaux variants. C’est pourquoi la facilité COVAX a été mise en place en 2020. La proposition de résolution n° 4175 portant sur la levée temporaire des brevets sur les vaccins, déposée l’an dernier par le groupe La République en marche, constatait l’impossibilité de vacciner 70 % de la population mondiale d’ici à 2021. La présente proposition de loi de la majorité reprend le même constat, alors que ce délai a pourtant malheureusement été dépassé. En complément de la levée temporaire des brevets, elle demande la construction de sites de production dans les pays les moins favorisés. Or la majorité tient un double discours tout à fait incompréhensible. D’un côté, le Président Emmanuel Macron s’était prononcé, en amont du sommet des chefs d’État du G7 de juin 2021, pour une levée des brevets des vaccins anticovid. De l’autre, le ministre délégué au commerce extérieur a récemment affirmé la volonté de « faciliter encore l’accès aux licences volontaires, aux licences obligatoires qui existent déjà […] de la manière la plus constructive possible ». La levée des brevets requiert au demeurant un vote à l’unanimité des 164 membres de l’Organisation mondiale du commerce. La présente proposition de résolution, déposée l’an dernier, n’est plus en phase avec l’actualité des conférences internationales. Depuis son dépôt, l’Union européenne et l’Union africaine ont en effet scellé, vendredi dernier, un « partenariat rénové » prévoyant notamment le lancement d’une stratégie européenne d’investissements de 150 milliards d’euros et une aide accrue pour produire des vaccins anticovid en Afrique. Par ailleurs, l’OMS vient de désigner les six premiers pays bénéficiaires d’un programme mondial de fabrication de vaccins à ARN messager, à savoir l’Afrique du Sud, l’Égypte, le Kenya, le Nigeria, le Sénégal et la Tunisie. L’objectif est qu’en 2040 l’Afrique puisse fabriquer elle-même 60 % des vaccins dont elle a besoin. La dernière phrase de l’exposé des motifs, difficilement compréhensible, ne formule plus désormais qu’un vague soutien aux initiatives scientifiques et techniques de lutte contre la pandémie – c’est presque une tautologie ! Elle est désormais satisfaite, s’agissant du continent africain, par le sixième sommet entre l’Union européenne et l’Union africaine. La résolution déposée en application de l’article 34-1 de la Constitution est, en principe, un acte par lequel l’Assemblée émet un avis sur une question déterminée. Or il nous est proposé d’émettre un avis . La proposition de résolution est ainsi largement devenue sans objet. C’est pourquoi le groupe Les Républicains ne la votera pas.
Les mêmes causes produisant les mêmes effets, ne prenez surtout pas le risque de reproduire les mêmes erreurs qu’en 2004. La folie, c’est de faire toujours la même chose et de s’attendre à un résultat différent.
Pourquoi réactiver le DMP, en renouvelant les mêmes erreurs, la dépense étant évaluée à 2 milliards d’euros, avec les mêmes acteurs du numérique ? Ce qu’il faut, c’est un DMP numérique simple, agile, sécurisé – donc non piratable –, utilisant les technologies de 2022 et respectant le secret médical. Ce qu’il faut, c’est utiliser l’intelligence artificielle et les supports individuels mobiles. Ce qu’il faut, c’est aussi une nouvelle carte Vitale, également non piratable, pourvue d’une carte mémoire de grande capacité, véritable trait d’union entre l’usager, les services de santé et l’assurance maladie, bref une carte capable d’absorber tous les documents médicaux. Or nous en sommes loin. Ma question est donc la suivante : pourquoi faire l’impasse sur ce qui peut être opérationnel alors que nous avons cru à son démarrage en 2004, il y a dix-huit ans ?
Monsieur le Premier ministre, je quitte moi aussi cette assemblée après vingt ans de mandat, en particulier au sein de la commission des affaires sociales. J’adresse tous mes vœux aux futurs candidats pour le mois de juin prochain. Monsieur le ministre des solidarités et de la santé, vous réactivez le dossier médical partagé (DMP) numérique désormais appelé « Mon espace santé », après l’échec cinglant d’un DMP au coût gigantesque et qui, en deux décennies, n’a pas atteint son objectif, celui défini par la loi de 2004 relative à l’assurance maladie et que j’évaluais dans le rapport d’information n° 659 de 2007, remis au ministre de l’époque et à M. Jean Castex qui alors dirigeait son cabinet.
Cela a été souligné par notre rapporteure, que je remercie pour son rapport instructif : l’OMS évalue à 5 à 10 % la part des greffes réalisées dans le monde avec des organes issus du trafic, soit environ 15 000 greffes par an. D’autres chiffres faisant état de quantités plus massives circulent, mais il est difficile de les vérifier. Nous savons en revanche qu’une majorité de ces greffes concernent le rein et que les flux migratoires intenses que nous connaissons accélèrent l’essor de ce trafic. Toujours selon l’OMS, celui-ci rapporterait malheureusement près de 1,2 milliard de dollars. On le voit, cette question est particulièrement d’actualité. L’agenda de notre assemblée le démontre, puisqu’en moins de quinze jours, nous devons être saisis à deux reprises du sujet des greffes d’organes : aujourd’hui, au travers de cette convention que nous nous apprêtons à ratifier, mais aussi le 4 février prochain, lors de la journée du groupe Libertés et territoires, avec la proposition de loi de notre collègue Frédérique Dumas visant à garantir le respect éthique du don d’organes. Le groupe Les Républicains soutiendra ces deux textes, que nous jugeons en effet complémentaires, entre autres à cause de diverses réserves que notre pays a émises lors de la signature de cette convention de Compostelle. Ces réserves rendent en effet difficile la traduction devant la justice française des personnes impliquées dans le tourisme de transplantation et le trafic d’organes, alors que c’est pourtant un minimum pour lutter contre ce fléau. La convention est pourtant un premier pas, et le groupe Les Républicains, très attaché à l’exemplarité de la France en matière de bioéthique, votera bien entendu en faveur de sa ratification.
Les progrès considérables de la médecine, ces dernières décennies, ont permis un développement important des greffes d’organes. Après la première transplantation cardiaque en Europe, pratiquée par le professeur Cabrol en avril 1968, ces greffes sauvent et prolongent des vies tous les jours. On comprend dès lors aisément l’enjeu qu’elles peuvent représenter, en premier lieu pour les malades, pour leurs familles et pour le corps médical, mais aussi, bien sûr, pour des gens ou des organisations peu scrupuleux et criminels, qui y voient une source de revenus non négligeable. Selon l’Agence de la biomédecine, en 2019, 5 900 greffes – 3 643 greffes de rein, mais seulement 384 greffes de cœur – ont été réalisées en France, dont 533 à partir de donneurs vivants. Le nombre de malades en attente d’un organe est cependant près de quatre fois supérieur aux greffes réalisées, du fait d’une pénurie d’organes qui n’est pas propre à la France. Dans ce contexte tendu, on assiste à des prélèvements forcés et à divers trafics d’organes, tandis que se développe un tourisme de transplantation.
C’est le fameux amendement qui tend à instaurer la règle d’or dans le domaine des finances de la sécurité sociale. Ce dispositif imposerait que la somme des soldes consolidés des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du FSV soit, sur une période de cinq ans, toujours positive ou nulle. Hier, le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, a dit qu’il n’était pas contre le principe, mais que la crise sanitaire créait des problèmes ; M. Olivier Dussopt a également évoqué ces difficultés. Cependant, l’amendement prévoit qu’en cas de crise majeure, la période pourrait s’allonger à dix ans. C’est logique si l’on intègre la dette du covid au budget de la sécurité sociale ; si on l’en avait sortie, le problème ne se poserait pas dans les mêmes termes. En Allemagne, cette règle d’or existe, malgré la crise sanitaire et son cortège de dépenses supplémentaires. Nous la réclamons depuis des années, sur les bancs de la droite et du centre. Vous êtes jeune, monsieur le rapporteur , mais j’ai le souvenir de Jean-Luc Préel, élu d’un département situé non loin du vôtre, qui l’évoquait déjà. Lorsque François Baroin était ministre du budget, l’idée d’une règle d’or à inscrire dans les PLFSS avait été mise sur la table. Hier, Olivier Véran a de nouveau rejeté cette proposition, mais avec une hésitation manifeste et des mots d’humour très sympathiques.
Il vise à supprimer la gestion de la dette immobilière hospitalière des lois de financement de la sécurité sociale. Comme vient de le dire notre collègue, le HCFIPS s’est interrogé à ce propos ; de même, le Conseil d’État a conclu que cet élément n’avait rien à faire dans les LFSS. Votre proposition de loi passe outre ces avis. Le Sénat a voulu sortir la dette immobilière du champ de la LFSS, mais vous avez refusé cette proposition, monsieur le rapporteur, ce qui a fortement contribué à l’échec de la commission mixte paritaire. Les syndicats, qui siègent dans les commissions paritaires de l’assurance maladie, sont également choqués qu’on introduise dans le budget de l’assurance maladie des dispositions qui lui sont totalement étrangères.
L’ONDAM, lui, est décidé d’en haut, depuis le ministère. Par conséquent, il faudra arriver à négocier des ORDAM. Vous avez beau faire non de la tête, monsieur le rapporteur, les prochains gouvernements devront y réfléchir de beaucoup plus près.
En effet, l’articulation entre l’ONDAM et le FIR, qui est piloté par les agences régionales de santé, est assez complexe ; en outre, le montant total du FIR, qui s’élève à 7 ou 8 milliards d’euros, s’apparente à du saupoudrage dans les régions.
…me semble très intéressant. Il faudra bien réfléchir à un moment – peut-être pendant les prochaines législatures – à l’instauration de ce qu’on appelle les ORDAM, à savoir les objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie.
C’est pourquoi je propose de rétablir cette disposition supprimée par la commission spéciale. Mes chers collègues, en conclusion, le groupe Les Républicains s’abstiendra sur cette proposition de loi organique.
Enfin, la CMP a principalement échoué du fait du refus d’instaurer, à compter du PLFSS pour 2025, une règle d’or destinée à assurer l’équilibre des comptes sociaux à moyen terme. Nos collègues du Sénat avaient en effet adopté en première lecture un mécanisme de règle d’or prévoyant que les comptes sociaux devaient être équilibrés sur une période de cinq ans. Les régimes de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ont connu en 2020 et en 2021 des déficits inédits, mais le HCFIPS estime que « réaffirmer l’objectif d’équilibre financier est cohérent avec la nature des dépenses de protection sociale : dans un système en répartition, il s’agit d’éviter des transferts de dette des générations actuelles vers les générations futures. »
Dans son rapport sur le bilan des lois de financement de la sécurité sociale, le HCFIPS a estimé nécessaire de renforcer la dimension stratégique de ces lois et de reconnaître, enfin, le rôle de la prévention dans le pilotage des dépenses sociales. La présente proposition de loi organique relative aux LFSS a pour objet d’en modifier le contenu en créant une loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale et en modifiant les annexes et le calendrier des PLFSS. Quant à la proposition de loi ordinaire, elle vise simplement, selon son auteur, à « tirer les conséquences des dispositions de la proposition de loi organique ». En première lecture, l’Assemblée nationale a apporté des modifications visant à concentrer le champ de l’article liminaire des lois de financement de la sécurité sociale de l’année sur le dernier exercice clos, sur l’exercice en cours et sur l’année à venir. Elle a précisé le champ d’application de l’extension des LFSS à la dette des établissements de santé et des établissements médico-sociaux. Elle a créé de nouvelles annexes en loi de financement de l’année, permettant d’éclairer le Parlement sur la situation des finances des régimes d’assurance chômage et de retraite complémentaire pour le dernier exercice clos, pour l’année en cours et pour l’année à venir. « Nous n’avons pas une vision globale du financement de la protection sociale. » Sur ce point, je suis d’accord avec Thomas Mesnier. Mais malheureusement, comme je l’avais noté en première lecture, les modifications proposées manquent d’ampleur, tant sur le plan de l’information que sur celui du pilotage des finances sociales. Il ne s’agit que d’adaptations techniques des lois de financement alors que la sécurité sociale connaît le pire déficit de son histoire, déficit dont l’essentiel repose sur la branche maladie. Bien qu’elle soit parvenue à certains consensus, la commission mixte paritaire a échoué. Il est regrettable qu’ait été rompu l’usage selon lequel la définition ou la révision du cadre organique des lois de finances et de financement de la sécurité sociale a toujours fait l’objet d’un accord entre les deux assemblées, comme ce fut le cas s’agissant de la loi organique de 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS). Notre rapporteur, M. Thomas Mesnier, a souhaité supprimer l’extension des lois de financement de la sécurité sociale au régime de l’assurance chômage, qu’il a jugée prématurée. Vous préférez, monsieur le rapporteur, vous contenter d’une information sur le régime de l’assurance chômage et sur celui des retraites complémentaires. Vous avez également souhaité revenir sur le vote de crédits limitatifs pour les fonds et agences dépendant de l’ONDAM, que vous estimez inopportun. Mais surtout, la CMP a achoppé sur la volonté de la majorité de rétablir les dispositions relatives à la dette des établissements de santé et des établissements médico-sociaux. Lors de l’examen des projets de loi organique et ordinaire relatifs à la dette sociale et à l’autonomie, nous avions souligné que la dette notamment immobilière des établissements hospitaliers ne relevait pas des assurances sociales ni de la dette sociale au sens de la CADES – caisse d’amortissement de la dette sociale. En effet, cette dernière n’a pas vocation à être un fonds de financement de l’investissement hospitalier. Or il est à craindre qu’une telle disposition, rétablie en commission spéciale, vise à sécuriser juridiquement de futures modifications du mécanisme de reprise de la dette hospitalière ; elle risquerait de faire jurisprudence. Je propose donc sa suppression.
L’intérêt de la vaccination n’est plus à démontrer dans le cadre de cette contamination rapide par le virus. Je voudrais cependant vous saisir de difficultés observées sur le terrain. À la fin de l’année dernière et au début de celle-ci, nous avons été dans l’obligation d’augmenter le nombre de vaccinations et j’ai moi-même collaboré à un centre de vaccination. Or votre politique de communication et d’information est médiocre, voire mauvaise – et il faudra, monsieur le secrétaire d’État, transmettre cette observation à M. Véran. En effet, il y avait le choix entre les vaccins Pfizer et Moderna, mais de nombreuses personnes, venues en disant qu’elles voulaient le Pfizer alors que nous ne disposions que du Moderna, ont fait demi-tour sans se faire vacciner, car nos infirmiers, nos infirmières et nos médecins retraités ne pouvaient pas leur expliquer avec des arguments suffisants que les deux vaccins sont comparables. C’était à vous de le faire, et vous ne l’avez pas fait. Ces personnes se sont même rendues dans les pharmacies, où le problème était le même. Dès lors que la communication ministérielle n’a pas été suffisante, nous sommes confrontés à des échecs malheureux.