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Monsieur Lottiaux, vous dites qu’il faut changer de trajectoire si elle est mauvaise. Pour ma part, je crois qu’il ne faut pas tourner le dos à une politique qui a toujours suivi le même chemin depuis vingt ans, et qui consiste à ne pas faiblir sur la fiscalité du tabac tout en menant le combat au niveau européen. Par notre vote de l’an dernier, nous avons adressé une demande aux instances de l’Union européenne en prévision de l’adoption, en 2027 ou 2028, de la nouvelle directive sur le tabac – les travaux ont déjà commencé : il s’agit d’harmoniser les fiscalités européennes et, surtout, d’améliorer la transparence sur l’approvisionnement des marchés du tabac.
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Alors que l’entreprise est un relais important en la matière, aujourd’hui, lorsque l’employeur finance des services de prévention au bénéfice de ses salariés, les sommes engagées peuvent être requalifiées d’avantages en nature par l’Urssaf, ce qui les fait rentrer dans l’assiette des cotisations sociales. Mon amendement vise à exclure ces sommes de l’assiette, dans la limite de 150 euros par salarié et par an, pour inciter les employeurs à offrir des services de prévention à leurs salariés.
Dans une approche comptable, cela n’amoindrira pas les recettes puisqu’on sait qu’investir dans la prévention, c’est garantir des économies au système à long terme. Il s’agit de faire avancer concrètement la cause de la prévention auprès des entreprises et des chefs d’entreprise.
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Nous avons d’abord montré une très large convergence de vues sur le soutien aux entrepreneurs affectés par les incendies de cet été. Nous avons ensuite marqué un attachement – certes non unanime, mais vif et sincère – à la prévention. Il s’agit là d’une clé déterminante pour maîtriser la hausse des dépenses de santé et pour trouver des assiettes de financement supplémentaires qui ne pénalisent pas le monde du travail. À cet égard, je me félicite que le texte crée deux contributions qui inciteront fortement les industriels à réduire la teneur en sucre, en édulcorants et en additifs de leurs denrées, et les consommateurs à se tourner vers des produits plus sains – et cela tombe bien, ce sont souvent ceux de nos agriculteurs et de nos artisans locaux, que nous connaissons et apprécions !
Il me paraît indispensable d’aller plus loin. L’an dernier, nous avons beaucoup parlé du Vody, mais il reste un combat à mener contre le tabac et contre l’alcool. Je regrette néanmoins que notre cadre organique nous contraigne à déposer, sur tous ces sujets, des amendements qui soit revêtent une apparence punitive alors qu’il s’agit d’incitations vertueuses, soit sont tout à fait inopérants.
Les membres de la commission des affaires sociales ont également dressé un diagnostic convergent sur le financement des départements. Oui, ces collectivités sont des acteurs majeurs de la politique sociale ; mais non, il ne faut pas déshabiller les régimes sociaux.
S’agissant des complémentaires santé, je partage l’avis du rapporteur général : c’est un gâchis. J’espère que les mois à venir permettront une remise à plat intelligente du système, s’appuyant sur l’excellent rapport présenté fin septembre par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss).
De même, les commissaires aux affaires sociales ont largement approuvé l’amélioration de la coordination entre le médecin traitant et le médecin du travail ainsi que la protection des mineurs. Ces deux articles complètent le projet de loi relatif à la protection des enfants et la proposition de loi apportant une réponse intégrale au phénomène des violences sexuelles et sexistes contre les femmes et les enfants. Je souhaite que ces deux textes arrivent rapidement au terme de la navette parlementaire.
Je voudrais, au moment de conclure, reprendre une casquette que j’ai portée par le passé et relayer l’analyse des fédérations hospitalières. Pour les hospitaliers, un sous-Ondam en hausse de 3,2 % hors cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), ou de 3,9 % en l’incluant, est nécessaire et incontournable. Car, ne nous y trompons pas, les économies fictivement inscrites dans l’Ondam de la copie promulguée se traduisent par des tensions en cours d’année pour les établissements et, en fin de compte, par un creusement de la dette des hôpitaux, qui ne peuvent plus répondre comme ils le voudraient aux besoins des patients.
J’espère vivement que les discussions qui vont s’engager – ce qui suppose, bien sûr, que nous écartions la motion de rejet préalable qui sera présentée dans quelques minutes – se dérouleront dans une atmosphère respectueuse et sérieuse, comme cela a été le cas en commission. J’espère qu’elles nous conduiront à adopter un budget de la sécurité sociale à la fois conforme aux aspirations des Français que nous représentons et compatible avec l’exigence de redressement budgétaire.
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D’abord, je pense qu’il existe, davantage que l’année dernière, une véritable prise de conscience de la nécessité de trouver une trajectoire vertueuse. Il y a aussi la volonté que le PLFSS – tout comme le PLF, tel qu’évoqué par le ministre des comptes publics – contribue à apporter des réponses concrètes aux demandes des Français.
Bien entendu, tout le monde n’attribue pas la même origine aux déficits. Certains y voient un appauvrissement des régimes à coups de baisses d’impôts et de cotisations. Ils font mine de ne pas voir que notre pays reste marqué par un taux de prélèvements obligatoires record ; que, ces dernières années, beaucoup de coups de rabot ont été donnés aux allègements généraux ; et que de nombreuses taxes ont été augmentées ou créées. Je pense notamment à la taxe sur les boissons sucrées ou sur les aliments ultratransformés, que j’approuve, et à la taxe sur les complémentaires santé, sur laquelle je suis plus dubitatif.
D’autres réussissent le tour de force intellectuel et politique de voir de l’austérité là où, comme l’a souligné le rapporteur général dans son rapport, les dépenses des régimes obligatoires de base ont crû de 42,5 % depuis 2017 et celles qui entrent dans le champ de l’Ondam, de 50,4 % – soit, dans les deux cas, le double de l’inflation.
D’autres pensent enfin que le déficit vient d’un excès de dépenses, parce que notre système serait trop généreux ou que la fraude serait massive à tous les étages. Que des rationalisations et des simplifications soient nécessaires, je n’en doute pas ; mais je refuse l’idée selon laquelle il faudrait revenir sur des droits sociaux, demander aux Français de se serrer la ceinture, tenir la bride courte aux établissements ou regarder les étrangers avec suspicion. Comme le disait Paul Valéry en 1942, ce qui est simple est toujours faux. Ce qui ne l’est pas est inutilisable.
Nous devons donc trouver une voie de passage qui tienne compte des besoins des Français. Notre pays vieillit, mais les personnes âgées se trouvent en meilleure santé que les générations précédentes. Cela influe sur les maladies chroniques, accroît les prestations de retraite ainsi que les besoins de la branche autonomie. Bien sûr, cela fait peser un effort sur les actifs, mais je m’inquiète de voir parfois poindre un conflit entre les âges.
Face à ces défis, et malgré les crises qui ont frappé le monde entier, le gouvernement et les groupes politiques de ce qu’il convient d’appeler le bloc central ont agi avec détermination. Nous pouvons être fiers d’une très grande partie de ce qui a été accompli ces dernières années. Je veux citer la prise en charge tout à fait exceptionnelle de la santé de nos concitoyens et le soutien à la trésorerie de nos entreprises au moment du choc de l’épidémie de covid-19. J’évoquerai également la création de la cinquième branche de la sécurité sociale et, au sein de celle-ci, le tarif plancher national pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile, le renforcement des moyens des établissements pour personnes âgées dépendantes, l’instauration des deux heures de lien social, le soutien aux soins infirmiers à domicile et le meilleur remboursement des fauteuils roulants.
Il faut aussi citer le large déploiement de la couverture santé complémentaire à titre collectif, dans le secteur privé et dans une partie du secteur public ; l’accès direct aux orthoptistes, aux orthophonistes et aux masseurs-kinésithérapeutes ; la création d’une consultation infirmière et la définition d’un droit de prescription pour ces professionnels ; le renforcement significatif de la politique vaccinale, du dépistage de certains cancers et de l’accès à la contraception ainsi que les rendez-vous de prévention tout au long de la vie.
Citons encore le soutien à l’innovation grâce au fameux article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ; les solutions pour le répit des aidants familiaux ; le versement automatique des pensions alimentaires ; l’extension de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) ; la hausse des aides à la garde d’enfants au profit des mères seules ; le congé supplémentaire de naissance, indemnisé à 70 % du salaire net le premier mois et à 60 % le deuxième, dans la limite du Pass ; le doublement du congé de paternité ; la formation de nombreux professionnels de la petite enfance et de la pédopsychiatrie ; l’extension de la retraite progressive ; la revalorisation des petites pensions agricoles ; la prise en compte dans la durée réputée cotisée au titre des carrières longues des trimestres de majoration liés aux enfants ; l’amélioration du calcul de la pension des mères grâce à la baisse du nombre des meilleures années retenues pour le salaire moyen ; l’intégration du déficit fonctionnel permanent dans l’indemnisation au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles ; ou encore la création d’un capital décès pour les ayants droit de certains non-salariés agricoles.
Dans tout cela, la commission des affaires sociales a pleinement joué son rôle : celui d’une véritable commission financière, mais aussi et avant tout celui d’une commission au plus près du quotidien des Françaises et des Français.
Puisque je me suis lancé dans un bilan au moment d’examiner le dernier PLFSS de ce quinquennat, j’en profite pour signaler que nous sommes, de très loin, la commission qui a examiné le plus de propositions de loi depuis 2024.
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Enfin, je tiens à souligner que le redressement budgétaire doit être juste. Nous ne pouvons pas demander des efforts sans expliquer pourquoi ils sont nécessaires, ni examiner leurs conséquences sur les ménages, les salariés, les retraités et les personnes les plus vulnérables. La justice de l’effort est une condition de son acceptabilité.
Mais la justice entre les générations doit également nous guider : nous ne pouvons pas considérer que les générations futures ont vocation à financer indéfiniment les dépenses que nous refusons aujourd’hui de couvrir par des recettes suffisantes ou par des réformes adaptées. La solidarité ne saurait se limiter à la solidarité entre les personnes vivant aujourd’hui : elle doit aussi s’exercer entre les générations. Nous ne pouvons pas reporter constamment les décisions nécessaires, puis laisser aux générations suivantes le soin d’en assumer les conséquences financières et humaines.
C’est pourquoi nous devons éviter deux écueils. Le premier serait de continuer à nous endetter sans limite. Ce serait une attitude mortifère, car la dette sociale est un cancer pour notre système de protection sociale. Le second serait de procéder à des réductions aveugles de dépenses, au risque d’affaiblir les services publics, de dégrader l’accès aux soins et de compromettre les investissements dont le pays a besoin. Entre ces deux écueils, la voie est étroite et exigeante. Le débat sur la dette a trait, au fond, à notre conception de la responsabilité publique, à notre lucidité, mais aussi à notre courage. Nous aurons l’occasion d’y revenir lors de l’examen du PLFSS pour 2027.
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Il en va de même pour les établissements de santé. Nous ne pouvons pas demander aux hôpitaux de faire toujours plus avec des ressources qui ne correspondraient pas à l’évolution de leurs missions et de leurs charges, mais nous ne pouvons pas davantage ignorer les difficultés d’organisation, les cloisonnements et les dépenses qui pourraient être évitées.
La même logique vaut pour les retraites. Nous devons être capables de garantir la pérennité de notre système, de tenir compte de son équilibre financier…
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Pour le président de la commission des affaires sociales que je suis, elle soulève une question essentielle : quelle protection sociale voulons-nous transmettre aux générations qui viennent et avec quels moyens pouvons-nous durablement la financer ? Nous ne pouvons pas éluder cette question au moment où la France aborde l’examen des textes financiers pour 2027 en enregistrant de tristes records : la dette publique devrait atteindre 121 % du PIB et le déficit du régime général de la sécurité sociale, près de 23 milliards d’euros en tendanciel.
Dans son dernier rapport, paru il y a quelques jours, la Commission des comptes de la sécurité sociale indique que, sans mesures nouvelles, le déficit des régimes obligatoires de base resterait compris entre 21 et 23 milliards d’euros et nous alerte sur l’alourdissement rapide de la dette supportée par l’Acoss. Ces chiffres ne sont nullement anodins : ils témoignent d’un déséquilibre qui s’est installé dans la durée et dont nous ne pouvons plus nous satisfaire. Ils nous obligent à regarder la réalité en face.
Nous devons d’abord cesser de promettre ce que nous ne sommes pas en mesure de financer, car nous ne pouvons pas, d’un côté, nous inquiéter de l’endettement de notre pays et, de l’autre, considérer que toute dépense existante est intangible, que toute réforme est impossible et que tout effort doit être demandé aux générations futures. Notre système de protection sociale, l’un des fondements du pacte républicain, facteur de cohésion sociale, est menacé par le déficit et la dette. Pour le sauvegarder, nous devons donc engager, avec courage et lucidité, les réformes nécessaires. C’est ma conviction profonde : le redressement des comptes publics est une condition de la pérennité de notre modèle social.
En matière de santé, nous savons que les besoins augmentent du fait du vieillissement de la population, du développement des maladies chroniques et des progrès de la médecine. Nous savons également que les attentes de nos concitoyens – accéder à un médecin, être pris en charge dans des délais raisonnables, disposer d’un hôpital capable de concilier les urgences et l’excellence, bénéficier des traitements les plus adaptés – sont légitimes.
Nous devons mieux prévenir, mieux coordonner les parcours de soins, éviter les actes inutiles et redondants, qui représentent 20 à 25 % des dépenses de santé,…
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Les violences sexistes et sexuelles sont un scandale des temps modernes. Un scandale ordinaire, quotidien, encore trop souvent banalisé, dans trop de milieux. Comme le rappellent inlassablement les collectifs de victimes, plus d’une femme sur deux en France est victime de harcèlement ou d’une agression sexuelle au cours de sa vie. Plus de six jeunes femmes sur dix ont déjà été victimes, plus d’un enfant sur dix subit des violences sexuelles. Nos frères et sœurs, nos filles et fils, nos amis, subissent ou ont subi des actes ayant porté atteinte à leur dignité, à leur sécurité et parfois même à leur vie. Les viols ou agressions sexuelles ne sont pas le fait de rôdeurs pervers ou de marginaux, mais le produit de notre société, d’interactions banales, quotidiennes. On estime que dans 80 % des cas, l’agresseur est connu de la victime : c’est un conjoint, un parent, un ami, un collègue, un voisin.
Face à ce constat, nous examinons aujourd’hui une proposition de loi que sa rapporteure générale et les associations ont voulue intégrale. Il s’agit d’une approche à 360 degrés de ce terrible phénomène. Nous avions et avons besoin d’une loi intégrale pour remédier à des lacunes juridiques et institutionnelles, à des défaillances judiciaires, à la détresse des victimes, dont la prise en charge est souvent inadaptée, et au sentiment d’impunité qui est partagé par beaucoup d’auteurs. Pour repenser nos pratiques, notre droit, notre écoute et notre accompagnement, il nous fallait non un dispositif ciblé et parcellaire, mais un projet global d’intérêt général. Pour cette initiative, ce mouvement, nous devons beaucoup aux associations, à la Coalition féministe et enfantiste et à vous, madame la rapporteure Céline Thiébault-Martinez, qui, avec d’autres députés issus de tous les bancs, avez défendu ce texte avec courage et détermination : merci !
Dans la trop longue liste des drames et des scandales qui nous ont saisis d’horreur, l’affaire Le Scouarnec a suscité chez moi – mais aussi, je le sais, chez beaucoup d’entre nous – une prise de conscience, en raison de son ampleur et des défaillances institutionnelles qu’elle a révélées. Avec Sandrine Rousseau, nous avons reçu le collectif des victimes de cette sombre affaire. Nous avons été marqués par leur courage, leur dignité et leur détermination, qui ont conduit la commission des affaires sociales et la commission des lois, dont je remercie le président, à mener un travail de fond. Leurs conclusions, rendues début septembre, ont nourri les travaux de la commission spéciale. Je tiens à remercier pour leur investissement Annie Vidal, Sandrine Rousseau, Laure Miller et Gabrielle Cathala.
C’est en m’inspirant de leurs conclusions que j’ai proposé un amendement que la commission spéciale a adopté : lorsqu’un professionnel est suspendu en raison d’une enquête, tous les établissements dans lesquels il exerce et toutes les autorités de tutelle devront être avisés de cette suspension. C’est ce qui a tant fait défaut dans l’affaire Le Scouarnec. En ce qui concerne un tout autre sujet, les violences gynécologiques, les échanges avec les associations et les ordres ont permis des avancées notables, qui devront être affinées en séance, relatives à l’information et au consentement à un acte médical effectué en urgence. Le monde de la santé doit faire évoluer ses pratiques et ses mentalités. Lorsque j’étais membre du gouvernement de Gabriel Attal, que je salue, nous avions lancé des travaux sur cette question, initiative qui a été reprise et amplifiée depuis, ce dont je me réjouis.
L’Assemblée est fracturée, mais sur un tel sujet, il ne doit y avoir ni jeux ni affrontements politiques, pas plus que de mises en avant solitaires. Il nous faut œuvrer sans calculs afin d’aboutir au texte le plus protecteur possible, mais aussi le plus précis en droit – nous ne pouvons prendre le risque d’aboutir à des mesures inapplicables ou aux effets impensés.
Cette loi ne mettra malheureusement pas fin du jour au lendemain à ce problème si profond des violences sexistes et sexuelles, mais elle marque une étape que nous voulons croire décisive. Il s’agit de sanctionner davantage les auteurs, mais surtout de mieux accompagner et de mieux protéger les victimes.
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C’est pour cela, chers collègues, que je vous appelle à voter en faveur de ce texte.
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