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Derrière cet objectif, il y a deux exigences. D’abord, une exigence budgétaire : dans un contexte de déficit chronique, qui se creuse année après année, nous ne pouvons rester sans agir face à des fraudes qui nous coûtent plusieurs milliards d’euros tous les ans : 14 milliards pour les fraudes sociales, entre 60 et 100 milliards pour les fraudes fiscales. Mais au-delà de ces chiffres, il y a une exigence de justice sociale et fiscale tout aussi importante. En effet, chaque fraude – les petites comme les plus importantes – fragilise l’action publique. Elles alimentent un sentiment de défiance envers l’État, nourrissent l’idée que certains profitent du système pendant que d’autres contribuent loyalement, et fracturent la société. Or l’État doit rester le garant de la solidarité nationale et de l’équité entre nos concitoyens. Il doit veiller à ce que les aides bénéficient réellement à celles et ceux qui en ont le plus besoin et à ce que chacun participe à l’effort commun à hauteur de ses moyens.
L’Assemblée nationale et le Sénat sont parvenus à un équilibre qui protège la solidarité nationale contre ceux qui la détournent et s’organisent pour exploiter ses failles au détriment de ceux qui en bénéficient légitimement. Le texte issu de la CMP préserve les trois axes structurants du projet : le renforcement des échanges d’informations entre administrations, le durcissement des contrôles et des sanctions, et l’accélération du recouvrement grâce à la procédure de flagrance sociale. Je me réjouis que la CMP soit parvenue à cet accord en conservant plusieurs apports du groupe Les Démocrates : le relèvement du seuil de passage devant la commission des sanctions, l’obligation de déclaration d’adresse en cours d’arrêt de travail, la transmission à la Caisse nationale d’assurance maladie et aux ordres de la liste des praticiens issus des centres de santé déconventionnés, la responsabilité solidaire des dirigeants en cas de fraude à l’assurance maladie, et le rétablissement de la rédaction initiale sur le traitement des données de santé et leur croisement entre organismes complémentaires et obligatoires.
L’article 5 a suscité de nombreux débats. La Cnil nous a alertés sur le fait que le cadre juridique applicable au traitement des données de santé par les organismes complémentaires manquait de clarté et de sécurité. L’objectif du gouvernement était donc simple : inscrire dans la loi des pratiques existantes et encadrées, afin de sécuriser juridiquement les missions confiées aux complémentaires santé, sans élargir leurs prérogatives ni affaiblir la protection des données personnelles. Certains de nos collègues ont exprimé des inquiétudes à l’égard de cet article et introduit des dispositions en cours de navette qui, sous couvert de protections renforcées, produisent un effet inverse. Elles restreignent les possibilités d’action des organismes complémentaires, tout en recréant une insécurité juridique que la Cnil appelait précisément à résorber. Nous avons conservé la version originale de cet article, qui répond à la demande de la Cnil et aux besoins de l’assurance maladie obligatoire et des organismes d’assurance maladie complémentaire, pour lutter efficacement contre les fraudes, mais aussi pour assurer la protection des données de santé, sujet majeur qui appelle à la plus grande vigilance.
J’avais à ce titre déposé un amendement visant à renforcer les sanctions en cas de mésusage et de détournement des données par les organismes complémentaires. Celui-ci, adopté par l’Assemblée nationale, n’a malheureusement pas été retenu par la commission mixte paritaire, ce que je regrette. Cependant, les choses doivent être claires pour chaque acteur : aucune dérive ne sera tolérée de la part des organismes complémentaires – les pouvoirs publics y veilleront avec la plus grande fermeté.
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Face au risque cardio-neuro-vasculaire, notre responsabilité collective est d’agir en amont. C’est l’objet de la mission gouvernementale que le premier ministre m’a confiée pour mieux structurer et organiser la prévention, grâce à la recherche et aux données de santé, indispensables pour piloter et fixer des priorités aux politiques de prévention et pour définir des indicateurs afin de les évaluer. Cette exigence d’anticipation en santé est au cœur du texte et je salue le travail de M. le rapporteur.
La prévention n’est pas une politique parmi d’autres. Elle conditionne la soutenabilité de notre modèle social, mais surtout elle est une politique d’émancipation puisqu’elle permet à chacun de vivre plus longtemps en bonne santé. Nous devons donc changer de logique, comme ce texte nous y invite. Nous souhaitons que la prévention devienne une véritable politique publique structurée, avec des objectifs, des moyens et surtout une vision de long terme.
Cette politique s’appuierait sur le dépistage précoce, sur l’éducation à la santé, sur la responsabilisation, mais aussi sur l’accompagnement des plus fragiles. Prévenir, c’est d’abord éduquer dès le plus jeune âge et tout au long de la vie. C’est informer grâce à des dispositifs comme le nutri-score – un instrument que vous soutenez comme moi, monsieur le rapporteur. C’est aussi l’aller vers, en détectant plus tôt. Je souhaite une approche plus globale et plus populationnelle, par déterminant de santé et pas forcément par pathologie. Il faut agir sur les déterminants, qu’ils soient sociaux ou alimentaires, en luttant notamment contre l’excès de sel et de sucre. Les déterminants territoriaux et environnementaux, je le rappelle, jouent aussi sur l’ensemble des maladies chroniques. Le texte va dans ce sens : il renforce le dépistage des facteurs de risques – hypertension, diabète, cholestérol. Il permet donc d’agir là où tout commence. En mobilisant la médecine du travail, il reconnaît que la prévention doit aussi se faire dans les lieux de vie, à l’école, au travail – l’entreprise est un lieu de promotion de la santé – et dans les structures accueillant des personnes âgées. En ciblant les publics les plus exposés, il contribue à réduire les inégalités.
Ces orientations sont très pertinentes et nécessaires, mais nous devons aller plus loin. Nous devons d’abord assumer pleinement que la prévention constitue un investissement humain mais aussi économique. Chaque année de vie en bonne santé gagnée permet d’éviter des dépenses et assure une meilleure qualité de vie et donc une société plus forte. Cette ambition doit ensuite s’inscrire dans la durée. La santé ne peut plus se penser à l’échelle du budget annuel, elle exige une programmation pluriannuelle, comme le groupe Les Démocrates l’a défendu, avec de nombreux autres groupes, au cours des derniers examens budgétaires. Cette programmation donnerait davantage de visibilité, de cohérence et d’efficacité à l’action publique. J’espère aussi que nous pourrons discuter de la stratégie nationale de santé, qui n’est pas publiée et n’est jamais discutée dans l’hémicycle. Enfin, la politique de prévention doit être davantage territorialisée, en animant et en coordonnant l’ensemble des acteurs de terrain, qu’ils soient liés à la santé ou pas.
La prévention n’est pas une contrainte, c’est une liberté : liberté de vivre plus longtemps en bonne santé et de ne pas subir des maladies que nous aurions pu éviter. Elle répond aussi à une exigence de justice, pour que ce ne soient pas toujours les plus fragiles qui payent le prix de nos retards en matière de prévention. Ce texte est très utile, mais il ne constitue qu’une étape vers un système de santé qui ne se contentera pas de soigner, qui prendra soin et qui protégera. Il ne constitue qu’une étape vers une politique de santé qui anticipera plutôt que de subir, et donc vers une société où prévenir sera la règle. Le groupe Les Démocrates soutiendra la proposition de loi avec enthousiasme.
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L’objectif poursuivi par le gouvernement est donc d’encadrer dans la loi les pratiques existantes, afin de sécuriser juridiquement les missions confiées aux complémentaires santé, sans élargir leurs prérogatives ni affaiblir la protection des données personnelles.
Afin de répondre aux inquiétudes exprimées par certains parlementaires, le présent amendement est complété par un amendement visant à renforcer les sanctions applicables en cas de mésusage ou de détournement des données de santé par les organismes complémentaires, garantissant un haut niveau de protection des assurés sans remettre en cause l’équilibre recherché par la Cnil.
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La question du secret médical a été soulevée. Pour l’essentiel, comme la ministre l’a indiqué, c’est l’optique qui est concernée par ce dispositif. Il existe des professionnels et des centres de santé qui se livrent à la fraude. Or l’optique est prise en charge par les seules complémentaires – l’assurance maladie obligatoire ne rembourse que 8 centimes sur une paire de lunettes. Les complémentaires sont donc en quelque sorte pillées par des professionnels de santé malhonnêtes : comme elles n’ont pas accès aux ordonnances, elles ne peuvent pas savoir ce qu’elles remboursent – et tout porte à croire qu’elles remboursent bien plus que ce qu’elles devraient.
Je suis donc évidemment défavorable à ces amendements de suppression.
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