Mesdames, Messieurs,
Depuis l’origine, la santé est l’équation que l’homme met face à sa finitude. Être en bonne santé, demeurer en bonne santé, recouvrer la santé, autant de notions qui se vivent individuellement mais aussi collectivement. La santé représente donc un enjeu moral, philosophique et politique de premier ordre, en ce qu’elle contribue grandement à la recherche de la « vie bonne ».
La santé présente donc cette caractéristique d’être à la fois universelle et unique, comme tout ce qui concerne fondamentalement l’être humain. La santé est intrinsèquement liée à la condition humaine. Elle est nécessaire aux hommes et aux sociétés qu’ils forment, pour leur assurer un tant soit peu de bonheur.
L’évolution de la prise en considération de la santé, dans le champ individuel, comme dans le champ social a eu de fortes répercussions sociétales. Ainsi, il n’est pas incongru d’affirmer que l’aspirine a tué le stoïcisme, que la découverte des premiers antalgiques a profondément modifié le regard porté sur la douleur, sur son caractère inéluctable, nécessaire, voire expiatoire. Comment contester que lorsque Fleming découvre la pénicilline, il repousse un peu plus avant les limites de la vie, qu’il éloigne un peu plus l’alpha de l’oméga, avant même qu’il ne soit question de transhumanisme ou d’homme augmenté ?
La médecine tend aujourd’hui à maîtriser la vie au sens premier de l’expression, à s’en rendre maîtresse de la néo‑natalité à la mort. Et, il n’y a là rien de surprenant lorsque l’on sait que la société actuelle associe presque exclusivement santé et médecine, faisant dériver la première, jusqu’à se confondre avec la physiologie ou la pathologie.
Pourtant, la santé ne saurait se résumer à la médecine. Et ne la considérer que sous cet angle, comme il est d’usage depuis des décennies, c’est avoir de la santé une lecture finalement partielle et sans doute aussi partiale.
La santé, dans ses principes, ses enjeux et ses répercussions, dépasse très largement les frontières de la science médicale dont il faut néanmoins souligner l’extrême richesse et les immenses progrès. La santé est tout à la fois une affaire de décision, de technique, de gestion mais aussi d’économie ou de sociologie.
La santé a donc une incontestable dimension politique. Et une approche globale, pertinente de la santé ne peut être qu’une approche politique. La santé implique, en effet, et de manière permanente des choix et des décisions politiques, qu’ils soient locaux ou nationaux.
Elle est ainsi devenue une véritable question politique, dans son acception la plus large. Et c’est cet aspect hautement politique de la santé qui n’est pas aujourd’hui suffisamment exprimé.
Il ne peut y avoir de projet politique qui porte haut les ambitions françaises sans que n’y soit intégré, au premier rang, cette donnée particulière qu’est la santé. De la lecture que nous ferons de la vie, de son allongement, de sa prise en charge ; de la souplesse que nous saurons offrir au progrès et à la recherche ; de l’éthique que nous saurons instiller à chaque étape, chaque degré de décision ; de la capacité que nous aurons d’offrir à nos compatriotes d’accéder à la « vie bonne », nous réussirons ou pas à inscrire notre pays dans son siècle et à conduire une transformation nationale digne de nos plus grands défis.
Car la santé est un défi de société qui doit être porté et relevé collectivement. La santé doit nourrir le plus beau des projets politiques. L’enjeu est à notre portée. C’est désormais un sujet trop sérieux pour n’être confié qu’aux seuls techniciens. La politique doit reprendre le pouvoir, tant reste vraie la définition qu’en donnait le regretté Wolinski : « La politique est le dernier refuge des aventuriers ».
La présente proposition de loi est mue par quelques principes simples qui sont autant de regards nouveaux et différents portés sur la santé.
En premier lieu, toute réflexion en matière de santé doit être construite à partir de chaque individu, là où il réside. Chaque Français est un individu de santé lorsqu’il est chez lui, tant pour la médecine préventive que pour la médecine curative. Il est un acteur de santé avant même d’être un patient.
En second lieu, toute réflexion en termes d’organisation et d’accès à la santé doit être bâtie pour répondre à une exigence forte : offrir une prise en charge au plus vite et au plus près du domicile du patient. Parce que cette proximité est une demande forte des patients et qu’elle recouvre aussi une véritable dimension d’aménagement du territoire et d’égalité d’accès à la santé, à la ville comme à la campagne.
En troisième lieu, la santé doit devenir davantage qu’elle ne l’est aujourd’hui horizontale et collaborative. Les milliers de professionnels de santé qui maillent la France, toutes disciplines confondues, ont été formés et diplômés. Tous, médicaux et paramédicaux, doivent être regardés comme des acteurs à part entière de notre système de santé et de son organisation territoriale. La pluridisciplinarité est une richesse à laquelle il convient de donner une place de choix à l’hôpital comme en ambulatoire.
Enfin, et parce que la sémantique est essentielle et que le choix des mots est déjà une orientation, il convient de reparler de santé, là où depuis des années on ne parle que de soin, de parcours de soin, de qualité des soins ou de la prise en charge des soins. Il faut reparler de santé pour mieux mettre en valeur les carences de notre système de prévention, pour mieux dire que l’homme en bonne santé n’est pas un patient qui s’ignore mais un individu qui n’a pas une vocation naturelle à devenir un sujet de soin, dès lors qu’il a été correctement formé et éduqué tout au long de sa vie.
Cette proposition de loi d’orientation pour la santé a fait l’objet d’une très large concertation et son auteur a consacré plus de 100 heures d’audition à confronter ses propositions et analyses aux acteurs du monde de la santé.
Elle porte une ambition forte tout en étant très différente des lois relatives à la santé qui l’ont précédée. En effet, elle n’appelle pas au grand soir ni à une énième réforme de l’organisation et du fonctionnement de notre système de santé.
Elle a, au contraire, recherché chaque fois que cela était possible des mesures de simplification, des mesures souples pour laisser le champ le plus libre possible aux initiatives individuelles, collectives ou territoriales.
Elle pointe quelques dysfonctionnements forts et évidents de notre système de santé et tente d’y apporter des solutions empreintes de bon sens.
Enfin, elle est l’occasion, de rappeler que la santé est notre bien commun. Un bien précieux dont nos compatriotes déclarent, sondage après sondage, qu’il est loin devant tous les autres leur premier sujet de préoccupation pour eux‑mêmes comme pour ceux qui leur sont chers.
Cela nous confère exigence et responsabilité.
C’est pourquoi, une volonté forte de cette proposition de loi est de donner à la prévention la place d’honneur, tant il est vrai qu’il vaut souvent mieux prévenir que guérir. C’est, en effet, peu de dire que la prévention est aujourd’hui le parent pauvre de notre système de santé.
Si la France peut, à juste titre, s’enorgueillir d’avoir l’un des meilleurs systèmes de soin au monde il est plus qu’urgent de se pencher sur les incidences et les coûts que génère l’absence d’une vraie politique de prévention.
En dépit de bonnes statistiques, la mortalité prématurée, c’est‑à‑dire survenant avant l’âge de 65 ans reste l’une des plus élevées de l’Union européenne. Cette mortalité prématurée s’explique en grande partie par des facteurs de risque bien identifiés et sur lesquels les résultats des actions de prévention conduites ne sont pas réellement efficaces : tabac, nutrition, sédentarité, alcool, expositions professionnelles, environnement, produits illicites, etc…
Dans un classement publié par la revue Le Lancet en 2016 et prenant en compte 33 indicateurs liés à la santé, la France n’arrive qu’en 24ème position. Les facteurs péjoratifs dans ce classement étant principalement évitables par une politique de prévention efficace et continue : consommation de tabac et d’alcool, surcharge pondérale et obésité, suicides notamment chez les adolescents et jeunes adultes, entre autres.
Il serait inexact et fort injuste d’affirmer que rien n’est fait en matière de prévention. Mais, le constat est là, fort et prégnant, les actions de prévention conduites directement ou indirectement par l’État sont de peu d’efficacité.
Quelles en sont les raisons et les causes ?
Sans doute sont‑elles multiples, mais l’une apparaît comme une évidence : les politiques de prévention mises en œuvre en France aujourd’hui manquent cruellement de la définition d’une stratégie globale, d’une véritable coordination et d’une évaluation régulière.
La présente proposition de loi s’assigne pour objectif d’y remédier en faisant de la politique de prévention mais aussi d’éducation à la santé et d’éducation thérapeutique une grande cause nationale qui prendra la forme d’un plan pluriannuel d’action dénommé « Objectif santé 2022 » (article 1er).
Ce plan prendra notamment en considération la santé mentale, sous toutes ses formes y compris au travail, qui est actuellement totalement oubliée et qui se traduit, entre autres catastrophes, par un nombre de suicides inacceptables parmi les plus jeunes.
La gouvernance d’une stratégie nationale de prévention et la formation de tous ceux qui ont vocation à devenir des acteurs de la prévention seront également envisagées.
L’article 2 élargit ainsi les missions de l’Agence nationale de santé publique pour y intégrer plus fortement des missions relatives à la prévention, à l’éducation à la santé et à l’éducation thérapeutique. Surtout, l’article place l’Agence sous l’autorité du Premier ministre pour lui conférer un caractère interministériel et la dote d’une compétence exclusive dans ces disciplines, en lui consacrant les budgets et les moyens aujourd’hui dispersés dans divers organismes et différents départements ministériels pour qu’elle dispose d’une vision globale des actions à conduire, du fléchage des ressources et pour qu’elle puisse évaluer les résultats de ces actions.
L’article 3 prévoit également que l’agence participera à l’intégration d’un volet relatif à la prévention dans le parcours individuel de prévention, permettant de suivre un double objectif : suivre dans la durée, depuis la néo‑natalité jusqu’à la fin de vie, toutes les actions et actes réalisés en matière de prévention et fournir au système national des données de santé (SNDS) des données de vie réelle en matière de prévention.
Il s’agira, aussi, de rendre obligatoire l’éducation à la santé dans les écoles maternelles et élémentaires, dans les collèges et les lycées et d’y former préalablement les enseignants et éducateurs (articles 4 et 5).
D’ailleurs, pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins et dépister de manière précoce les besoins d’appariement en lunettes et les carences en termes d’hygiène dentaire, l’article 6 rend obligatoire les actions de prévention et de dépistage par des professionnels de santé.
En second lieu, chacun s’accorde à reconnaître que la formation des médecins nécessite un temps long fait de théorie et de pratique, un temps à la mesure des enjeux et des responsabilités qui pèsent sur les épaules des futurs praticiens.
Cependant, et malgré plusieurs réformes ces dernières années, l’accès aux études médicales et le mode de sélection des futurs médecins ne manquent pas d’interroger. Avec un taux d’échec de l’ordre de 80 % à la fin de la Première année commune aux études de santé (PACES), le système a clairement montré ses limites.
Outre la frustration ressentie par de très nombreux candidats à ne pouvoir accéder au métier de leur choix qui était pour certains une véritable vocation, ils sont de plus en plus nombreux à choisir d’aller se former dans d’autres pays de l’Union européenne et à revenir en France effectuer leur internat.
Il faut donc repenser le mode de sélection des étudiants en fin de PACES pour apprécier certes leurs qualités intellectuelles et scientifiques mais en appréciant aussi leur motivation et leurs qualités personnelles d’empathie et de compassion (article 7).
Il faut également favoriser les stages au cours des études médicales et impliquer les patients dans la formation des futurs médecins (articles 8, 9 et 14). Il faut aussi adapter les études médicales aux réalités du terrain, en prévoyant la création d’une nouvelle spécialité de médecine polyvalente hospitalière (article 10).
La formation des paramédicaux doit évoluer et s’universitariser en permettant à tous les étudiants d’intégrer les parcours Licence‑Master‑Doctorat. La création de Conférences pédagogiques dans le ressort de chaque Faculté de médecine permettra de mettre davantage en cohérence les maquettes de formation entre les médicaux et les paramédicaux et de favoriser entre les formateurs mais aussi entre les étudiants un dialogue, véritable amorce d’une organisation pluridisciplinaire et horizontale (article 11)
Il faut notamment permettre, et la présente proposition de loi s’y emploie, aux infirmiers de pouvoir se spécialiser à un niveau Master 2 et de voir cette spécialité reconnue en termes de carrière et de rémunération, bien au‑delà des dispositifs récents sur la condition faite aux Infirmiers de Pratique Avancée (IPA) (article 12).
En troisième lieu, l’accès à la santé doit être repensé pour être pour tous : plus proche et plus rapide.
L’article 13 a créé les villages de la santé pour répondre à cette exigence. Véritable réseau de tous les professionnels de santé maillant un territoire, les villages de la santé ont vocation à se substituer aux nombreuses structures existantes, créées au fur et à mesure des textes régissant la santé, sans cohérence ni évaluation.
Le village de la santé permet à chaque citoyen d’avoir au plus près de chez lui et dans le temps le plus court une prise en charge par un professionnel de santé, qui n’est pas nécessairement un médecin, mais qui est en capacité à faire une première évaluation, éventuellement à traiter si cela relève de son niveau de qualification ou à orienter vers un autre membre du réseau mieux à même d’effectuer la prise en charge.
Ce qui fait la différence entre les villages de la santé et les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) déjà existantes, c’est que les villages de la santé associent dans le réseau toutes les structures de soins mais également les structures médico‑sociales du territoire.
L’autre différence majeure tient dans le fait que les villages de la santé peuvent contractualiser avec les Collectivités locales de leur territoire pour financer tant leur fonctionnement que leurs investissements.
L’un des objectifs poursuivis est de réorienter l’investissement des Collectivités locales vers ces nouvelles structures et plus exclusivement vers la construction de Maisons de santé pluridisciplinaires qui assèchent les territoires en concentrant les professionnels de santé en un même lieu. Dans le village de la santé les professionnels de santé peuvent demeurer là où ils exercent et s’inscrire dans une démarche en réseau, horizontale et pluridisciplinaire, où chacun a sa place et son rôle à jouer pour assurer à chacune et chacun des habitants du territoire proximité et rapidité dans la prise en charge.
Les Collectivités territoriales doivent également pouvoir contractualiser avec les Facultés de médecine et les professionnels de santé de leur territoire afin de créer des Internats territoriaux et faciliter ainsi l’exercice de stage dans les provinces.
L’article 15, toujours dans l’esprit d’un meilleur partage et d’une plus grande horizontalité, créé des Conférences territoriales de santé au sein de chaque Groupement hospitalier de territoire (GHT) afin d’associer les établissements privés de soin et les professionnels de ville à la définition tant de la carte sanitaire que du projet de santé porté par le Groupement.
L’article 16 confère un droit de prescription aux médecins coordonnateurs des EHPAD équivalent à celui des autres médecins.
En quatrième lieu, l’exercice libéral de la médecine doit être simplifié pour offrir plus de stabilité, de visibilité dans la durée et de sécurité aux professionnels. C’est l’objet des articles 17 à 22.
En cinquième lieu, l’innovation, et notamment l’utilisation des données de santé, doit être repensée pour lever auprès des acteurs du système de santé les contraintes administratives dissuasives (article 24). Il s’agit aussi d’intégrer les données de prévention aux jeux de données recueillies et exploitées (article 23).
En dernier lieu, la présente proposition de loi oblige le Gouvernement à présenter au Parlement un projet de loi de programmation en santé pour enfin donner une dimension prospective à la santé et éviter les politiques de corrections et d’ajustements à la marge (article 25) et aborde la question du financement des établissements de santé et propose, de manière innovante, que l’activité des établissements soit rémunérée sur la base d’un parcours de soin, pour les pathologies qui s’y prêtent, mais un parcours de soin géré par le patient depuis sa Carte vitale (article 26).
L’objectif poursuivi est bien de sortir du tout T2A, dont chacun a pu mesurer les faiblesses, pour passer à une logique de parcours de soin qui ne nécessite pas de remettre en cause les modes d’organisation et les structures hospitalières existantes mais qui est de nature à limiter considérablement les actes non‑absolument utiles et nécessaires à une bonne prise en charge du patient.
Les réflexions autour du parcours de soin conduites jusqu’alors poursuivent un même objectif d’efficacité et de rationalité. Mais confier aux hôpitaux le soin d’administrer ce parcours va nécessiter une remise à plat complète de leurs organisations et structures internes. Les hôpitaux, dont tous les personnels sont en grande souffrance, ne peuvent ainsi être contraints à une nouvelle révolution culturelle.
De surcroît, faire administrer le parcours de soin par l’hôpital, même lorsqu’il se poursuit en ambulatoire, c’est de facto mettre l’ensemble du système de santé sous la tutelle hospitalière. Il faut au contraire sortir de l’hospitalo‑centrisme qui a largement prévalu ces dernières années pour faire de la santé non plus l’affaire de quelques‑uns mais bien celle de tous.
L’article 27 conclut ce chapitre en fixant annuellement le panier des garanties collectivités prises en charge par les contrats collectifs d’assurance complémentaire, qui, aujourd’hui varient considérablement d’une entreprise à l’autre et d’un salarié à l’autre, le plus souvent en fonction de la taille de l’entreprise.
TITRE IER
POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION GLOBALE
ET AMBITIEUSE