Mesdames, Messieurs,
Les mouvements sociaux des gilets jaunes qui ont touché l’ensemble de notre territoire, l’hiver dernier, ont agi comme un révélateur du sentiment d’abandon dont souffrent de nombreux Français. Notre système de santé n’est pas étranger à ce malaise, avec la désertification médicale qui continue de s’accentuer. La colère dans les services des urgences 2019 en est aussi la marque. En effet, le manque de moyens dans les services hospitaliers impacte autant l’offre de soins que celui qui en bénéficie. Ce mal‑être de l’usager, cette impression de délaissement, est visible partout en France, particulièrement dans les territoires ruraux et périurbains.
Nous n’avons jamais eu autant de médecins en France – près de 300 000 – mais leur nombre stagne depuis près de dix ans, alors que leur répartition sur le territoire est de moins en moins équitable.
En 2018, ce sont plus de 8 millions de Français qui, faute d’un praticien suffisamment proche de chez eux, ne peuvent consulter plus de deux fois par an.
Plus inquiétant encore est le caractère structurel du phénomène. La baisse de la proportion de médecins par habitant, le nombre décroissant de généralistes (baisse de 10 000 en moins de 10 ans), et le vieillissement de la population risquent d’aggraver fortement la désertification médicale au cours de la décennie à venir.
Il y a donc urgence à réagir, et il faut se donner les moyens de répondre au problème à la fois à court et à long terme. Pour préserver notre modèle de soins, il est essentiel d’agir maintenant, en proposant des mesures nouvelles et audacieuses.
Les politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous‑denses sont nécessaires, car elles conditionnent l’égalité professionnelle entre les praticiens, quelle que soit leur zone d’exercice. De nombreux dispositifs ont été imaginés, expérimentés, et généralisés depuis 2012 : 1 800 contrats d’engagement de service public passés avec des étudiants, et près de 1 000 maisons de santé ouvertes depuis cinq ans. La loi santé, votée en 2019, a supprimé le numerus clausus, ce qui devrait permettre, à moyen terme, de faire repartir à la hausse le nombre de médecins.
Mais ces mesures ne répondent pas à l’urgence de la situation. Les chiffres de l’Ordre des médecins, de la DREES, de l’IRDES dressent tous le même constat : la désertification médicale continue de progresser, en particulier dans les territoires déjà victimes de sous‑densité, où les outils incitatifs ne suffisent pas à attirer de nouveaux médecins. Dans 45 départements où la population recensée est en hausse, le nombre de médecins est, lui, en baisse.
Il n’est pas question ici de rejeter la faute sur les médecins. C’est le législateur et le gouvernement, non le corps médical, qui ont le devoir d’agir. Des mesures d’urgences sont nécessaires, et, à plus long terme, une réglementation nouvelle et généralisée est indispensable. La présente proposition de loi met donc en place un dispositif appelé « conventionnement territorial », qui sera un premier levier permettant de réguler immédiatement l’installation dans les zones déjà sur‑denses.
Le conventionnement territorial et la mise en place d’une transition vers un nouveau cadre d’exercice de la médecine permettent de préparer efficacement la répartition des futurs médecins diplômés, une fois effective la suppression du numerus clausus. Cette nouvelle égalité des soins s’inscrit, au sein de cette proposition de loi, dans un choix plus large, celui de moderniser notre système de santé en remettant l’usager au centre des politiques publiques.
L’article 1er de la présente proposition de loi encadre l’installation des médecins dans les zones sur‑denses, et prépare la mise en place d’une nouvelle réglementation d’exercice et d’installation pour l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes.
Ainsi, dès la promulgation du texte, l’installation des médecins libéraux sera soumise à conditions dans les zones où l’offre de soins est déjà à un niveau particulièrement élevé : un médecin ne pourra s’installer en étant conventionné que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cessera son activité. Les zones de sur‑densité seront définies en lien avec les partenaires conventionnels ou, à défaut, par les agences régionales de santé. Le niveau d’offre de soins devra s’apprécier en fonction d’une moyenne nationale, mais aussi de l’indicateur présenté ci‑après.
La mesure vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, qui continue de prévaloir. Ce cadre doit évidemment être soutenu par les mesures d’incitation déjà existantes, notamment pour les jeunes médecins, au plan financier comme au plan professionnel. Comme évoqué plus haut, les mesures d’incitation ont donné des résultats décevants : le conventionnement territorial les complète utilement et rapidement, pour les rendre efficaces.
La seconde partie de l’article 1er jette les bases d’une réforme en profondeur du régime d’installation des médecins généralistes et spécialistes, qui coïnciderait avec l’arrivée sur le « marché du travail » des premiers médecins non‑concernés, à leur entrée à l’université, par le numerus clausus.
Il est proposé de créer un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), élaboré par les services de l’État, qui dresse une cartographie précise de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.
Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non‑recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.
L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place du conventionnement sélectif et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des communautés professionnelles territoriales de santé.
L’article 2 renforce la place de l’usager dans l’élaboration et le suivi des politiques de soins, en rendant possible la participation des associations d’usagers aux travaux des communautés professionnelles territoriales de santé.
L’article 3 rend obligatoire la mise à jour du dossier médical partagé par les médecins, permettant ainsi au patient de suivre son parcours de soins au quotidien. Rappelons, sur ce point, que l’assurance maladie abonde le financement des assistants médicaux déployés sur le territoire national.
L’article 4 et l’article 5 développent la médecine de prévention. Cette dernière, particulièrement dans les zones sous‑denses et dans les territoires connaissant des difficultés économiques et sociales, est souvent le chaînon manquant de la politique de soins. Il est donc proposé de donner une plus large place aux représentants de la prévention dans l’élaboration de ces politiques, y compris au sein de l’Éducation nationale. Parallèlement, l’article 4 encourage la poursuite du développement de la télémédecine, notamment par la mise en place de la téléprévention. Ces deux mesures participent à la mise en place d’un parcours de santé véritablement continu et suivi régulièrement, pour tous les âges et dans tous les territoires.
L’article 6 limite les dépassements d’honoraires médicaux en précisant la notion de dépassement excessif, qui est fixé à 50 % du tarif opposable. Cette mesure vise principalement à faire reculer les inégalités de soins liées au revenu.