Mme Perrine Goulet interroge M. le ministre des solidarités et de la santé sur les stages des internes en médecine dans les centres hospitaliers territoriaux. Les centres hospitaliers universitaires sont logiquement développés dans les métropoles, souvent régionales. Cette concentration des savoirs et des transmissions est logique et même nécessaire au regard des enjeux, des moyens et des infrastructures nécessaires à prodiguer l'enseignement. En troisième cycle, les stages représentent le principe d'apprentissage par la pratique. Pour autant, cet apprentissage ne saurait se limiter aux métropoles. 25 millions de Français vivent dans des zones rurales ou des aires urbaines de moins de 20 000 habitants. On peut gager que la conjoncture actuelle augmente ce chiffre. L'organisation territoriale en a tiré les conclusions en organisant - autant que faire se peut - des centres hospitaliers au plus près des territoires. Ces centres proposent des stages aux internes. Ces stages ne sont parfois pas pourvus. On peut citer à titre d'exemple, le centre hospitalier Pierre Loo, dans la Nièvre : depuis deux semestres, un an donc, aucun interne n'a effectué de stage dans cet établissement. Ce manque d'interne est malheureusement régulier dans des territoires comme celui de la Nièvre et cela doit être le cas également dans d'autres départements. Il y a deux conséquences à cela : d'une part, un manque de bras. Il faut souligner que les internes permettent à l'hôpital de faire face à son activité. On l'a vu durant la crise de la covid, ils sont nécessaires. D'autre part, une formation qui pourrait être considérée comme tronquée puisque, potentiellement, ne voyant pas l'ensemble des typologies d'établissements d'exercice. On peut également gager que les jeunes gens, découvrant des pratiques et des lieux, peuvent s'y plaire et envisager de s'y établir. Cette vision des territoires qui représente autant de possibilités de découverte et d'installation est une chance dont il ne faut pas se priver. Par ailleurs, la question de la mobilité géographique des internes doit pouvoir être posée en mettant en œuvre des stages « hors interrégion ». Cela devrait pouvoir être facilité, notamment dans les départements limitrophes d'autres interrégions. Comme la Nièvre par exemple qui est à la croisée des interrégions Ouest et Rhône-Alpes. Dès lors, une réflexion est nécessaire. Elle doit porter sur l'adéquation entre deux besoins qui doivent se compléter : les besoins de formation des internes, qui doivent pouvoir découvrir différentes pratiques et différents lieux de pratique ; les besoins de la population qui doit pouvoir être soignée, en cela les internes remplissent un rôle majeur. Les offres de stage doivent approcher au mieux les intérêts de deux besoins précédemment exprimés. Aussi, elle lui demande comment envisager, dans la pratique des prescripteurs de stage, des accueillants et des internes, une adéquation optimale, pour que l'ensemble des parties prenantes y trouve son compte. Il s'agit là de faire en sorte que les stages proposés soient pourvus mais aussi que la formation des internes, par la pratique, soit la plus complète possible. Elle lui demande son avis sur ce sujet.

INTERNES DANS LES CENTRES HOSPITALIERS TERRITORIAUX

Mme la présidente. La parole est à Mme Perrine Goulet, pour exposer sa question, n°  1493, relative aux internes dans les centres hospitaliers territoriaux.

Mme Perrine Goulet. Je souhaite évoquer avec vous, madame la ministre déléguée, la question des stages des internes en médecine dans les centres hospitaliers territoriaux. Comme vous le savez, les centres hospitaliers universitaires (CHU) se sont logiquement développés dans les métropoles, souvent régionales. Cette concentration des savoirs et des transmissions est logique au regard des enjeux, des moyens et des infrastructures nécessaires à l'enseignement des internes. En troisième cycle, le stage concrétise le principe d'apprentissage par la pratique. Néanmoins, l'apprentissage ne saurait se limiter aux métropoles : 25 millions de Français vivent dans des zones rurales ou des aires urbaines de moins de 20 000 habitants et la conjoncture actuelle post-covid pourrait contribuer à l'élévation de ce chiffre.

Notre organisation territoriale en a tiré les conclusions en organisant, autant que faire se peut, des centres hospitaliers au plus près des territoires. Ces centres proposent des stages aux internes qui, dans certains territoires, ne sont que rarement pourvus. Ainsi, depuis deux semestres – un an ! –, aucun interne n'a effectué de stage au sein du centre hospitalier spécialisé Pierre Lôo de La Charité-sur-Loire, dans la Nièvre. Ce manque d'internes est malheureusement régulier dans les territoires comme celui de la Nièvre, et doit se rencontrer également dans d'autres territoires. Il a deux conséquences : d'une part, un manque de bras, car il faut reconnaître que les internes permettent à l'hôpital de faire face à son activité. C'est souvent la double peine pour nos territoires, qui sont déjà touchés par la désertification médicale. D'autre part, la formation des internes pourrait être considérée comme incomplète dans la mesure où ceux-ci ne voient pas l'ensemble des typologies d'établissements où ils seront susceptibles d'exercer.

En outre, on peut espérer qu'en faisant une partie de leur internat dans nos territoires, les jeunes médecins découvrent des pratiques et des lieux qui leur plaisent et envisagent de s'y établir. Cette possibilité de découverte et d'installation dans nos territoires est une chance dont il ne faut pas nous priver.

Il me semble par ailleurs que la question de la mobilité géographique des internes mérite d'être posée. Les stages « hors interrégion » devraient être facilités, notamment dans les départements limitrophes comme la Nièvre : alors que le département se trouve à la croisée des interrégions Ouest et Rhône-Alpes, les jeunes ne peuvent pas y venir en stage.

Dès lors, une réflexion est nécessaire, celle de l'adéquation entre deux besoins qui doivent se compléter : d'une part, les besoins de formation des internes, qui doivent pouvoir découvrir différentes pratiques et différents lieux de pratique ; d'autre part, les besoins de la population, qui doit pouvoir être soignée – ce en quoi, je le répète, les internes remplissent un rôle majeur.

Madame la ministre déléguée, comment envisager, dans la pratique des prescripteurs de stage, des accueillants et des internes, une adéquation optimale permettant à chacune des parties prenantes d'y trouver son compte ? Il s'agit de pourvoir les stages proposés dans les territoires ruraux tout en rendant la plus complète possible la formation pratique des internes.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l'autonomie.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée . Je vous remercie pour votre question et pour vos constats, que je partage, s'agissant des territoires plutôt ruraux. Vous appelez mon attention sur certaines difficultés relatives aux stages d'interne en médecine. En la matière, notre politique est claire : nous voulons diversifier le plus possible ces terrains de stage afin d'offrir à chaque étudiant la possibilité de découvrir l'ensemble des modes d'exercice participant de l'offre de soins, ainsi que la diversité des structures existantes, qu'il s'agisse des centres hospitaliers – universitaires ou non – ou de la pratique ambulatoire en médecine de ville.

Néanmoins, cette diversification ne peut s'opérer qu'à la condition de préserver la qualité de la formation et la présence d'un encadrement adapté. L'ouverture de stages au sein des centres hospitaliers et non plus des seuls centres hospitaliers universitaires s'est révélée particulièrement intéressante ces derniers mois pour la formation des internes. La réforme du 3e cycle des études de médecine, mise en œuvre depuis 2017, a renforcé la capacité des acteurs à développer ces offres de stage. L'ARS veille à la bonne organisation de soins sur le territoire, et la proportion d'internes réalisant un stage dans les établissements de santé autres que les CHU est en augmentation constante depuis 2017. En novembre 2020, 40 % des internes entrés à l'internat en 2019 avaient réalisé un stage hors CHU, contre seulement 25 % des internes au même stade de leur cursus avant 2017.

Le plan Ma santé 2022 et les travaux menés à la suite du Ségur contribuent à cette diversification souhaitable des terrains de stages, notamment en ambulatoire. Ils prévoient notamment de développer la maîtrise universitaire pour les praticiens agréés capables d'accueillir en stage ambulatoire et dans l'ensemble des spécialités. Cela permet, au-delà de la seule médecine générale, de former des étudiants à d'autres modes d'exercice, notamment hors métropole et zones urbaines.

S'agissant de la mobilité géographique des internes, la possibilité de développer des stages interrégions, notamment dans les départements limitrophes que vous citez, hors subdivision et hors région, est déjà autorisée et permet de répondre à des situations spécifiques, à l'image de celles que vous décrivez. Si cette possibilité est ouverte, le Gouvernement ne souhaite pas pour autant encourager les étudiants à quitter massivement leur subdivision d'origine afin d'éviter d'accentuer des situations sur des territoires déjà en tension.

Afin de nous assurer la meilleure réponse possible, depuis 2019, le ministère mène une étude pour réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins, par la définition d'une politique de réduction du taux d'inadéquation entre postes ouverts et postes pourvus aux épreuves classantes nationales (ECN). L'objectif de cette étude est de favoriser les spécialités déficitaires et les subdivisions les moins dotées. Ainsi, le taux d'inadéquation constaté après le choix des étudiants a été réduit de plus de moitié, passant de 4,2 % en 2018 à 1,8 % en 2020.